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事故报告单 事故编号： 第1节 事故类型 事故 未遂事故 安全 环保 工业健康 车辆事故 受伤 空气污染 其它 （请列出） 火灾/爆炸 土地污染 房屋/设备损坏 事故名称 发生时间 发生日期 发生地点 公司名称 报告人 第2节：事故/未遂事故的简单描述。需要时可附上照片或示意图。 请详细写明受伤人员，确切的地点，时间，事故详情及原因。 第3节：紧急措施： 第4节：由安全员提供事故及未遂事故有关人员名单 姓名 年龄 出入证号码 工种 公司名称 消息来源：目击者，受伤者。 是否受伤入院做医疗处置？是 否 第5节：请勾出事故原因 坝塌 射线伤害 窒息 化学伤害 灼伤或冻伤 溺水 机械伤害 高空坠落 噪声伤害 触电 跌倒 碰伤 由动物/昆虫/植物造成的伤害 过度疲劳 物体打击 夹伤 车祸 其它： 第6节：受伤状况 断肢/撕裂 擦伤/撞伤 烧伤（化学） 骨折，脱臼 割/刺伤 异物入眼 烧伤（热/电） 中暑，虚脱 冻伤 发炎 脑震荡/昏迷 蛰伤/咬伤 中毒 扭伤 其它 第7节：受伤部位 外伤 循环系统 呼吸系统 头部 眼 耳 下颚 颊 鼻 颅骨 下肢 踝部 脚/脚趾 躯干 肩部 背部/脊柱 胸部 臀部 腹部/腹股沟 上肢 上臂 前臂 腕部 肘部 手/手指 第8节：请勾出事故/未遂事故发生时所做工作 人工搬运 化学品接触 吹扫设备/生产线 其它： 吊装作业 步行 拆卸 维修/修理 车行 水下作业 检查/试验 装货/卸货 挖掘 设计和安装 管理 敷设电缆/管道 第9节：不安全行为 无证操作设备 保护措施不力 使用有缺陷/危险的设备 错误操作设备 错误吊装方式 关闭安全设备 处在不安全位置 服药/饮酒状态 其它： 游戏打闹 错误使用个人劳保用品 第10节：不安全环境 报警系统不足 机械防护装置不足 不安全外部环境（灯光，噪声，辐射， 通道） 场地清理差 劳保用品佩戴不足/错误 安全知识缺乏 工作地点不安全 其它： 第11节：整改/复查 整改 负责人 日期 第12节：这一栏必须准确填写，并且所有错误已经建档 姓名（区长） 签名 日期 现场/施工单位安全人员 签名 日期 施工单位施工经理 签名 日期 项目经理 签名 日期 项目经理只需批示可记录的（死亡，损失工时，医学处理范围）以及需进一步调查的事故报告。 第13节：由施工单位施工经理填写： 一级 由区长做初步调查，并且第11节所述的整改工和已经进行，无需进行进一步调查 二级 需要内部正式调查 三级 需要由外部人员调查 （注：区长指工区负责人） 施工单位施工经理 姓名： 签名： 日期：