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护理文书书写规范 李琼 安徽省护理文书书写规范 护理文书是护士对病人的病情变化、治疗情况和所采取的护理措施等护理工作的全面记录。 是优质护理的深入和以病人为中心理念在临床中的运用，以及《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》对护理工作的具体要求 一、基本要求 1、护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 2、护理文件书写应当使用蓝黑笔，记录者须签全名。实习、进修与未取得执业许可证的人员书写的护理文件，应当经过本医疗机构指定的合法护士即时审阅，其修改意见及签名用红色笔书写，签于书写者的左侧。 3、护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，标点符号应用正确。 4、书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上（记录者本人用蓝黑笔双横线，修改者用红色笔画双横线），然后更正，保留原纪录清楚、可辨，并注明修改日期、时间、修改人签名，不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。 5、因抢救危重症病人未能及时书写记录时，当班护士应在抢救6小时内及时据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。 6、文件书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用公历年，采用24小时制记录，具体到分钟。 二、体温单 不同之处： 1、体温达到37.5℃及以上者、大手术、病危患者每日测体温、脉搏、呼吸3次（7:00,15:00,19:00）； 2、体温达到38.5 ℃及以上者，每4小时测体温