天津医科大学优秀大学生暑期夏令营活动申请表.docVIP

天津医科大学优秀大学生暑期夏令营活动申请表 申请人基本情况 姓 名 性 别 贴申请人近照 身份证号 就读高校 就读院系 就读专业 外语水平 CET4 分 CET6 分 其他 通讯地址 邮 编 电子邮箱 联系电话 固定电话： 手机： 申请推免专业信息 申请专业 申请专业代码 申请 研究方向 指导教师 是否愿意在申请相关专业间调剂 □愿意 □不愿意 主要学习和工作经历 （自高中起） 何时何地获得何种奖励或荣誉 （本科期间） 何时参加过哪些科研工作，有何学术成果 （发表的论文、出版物或其他能体现自身学术水平的工作成果） 第1页 其他对申请具有参考价值的情况 推荐人简况（相关专业副高及以上职称） 推荐人1 推荐人2 姓名 职称 所在单位 联系电话 电子邮箱 申请人所在高校院系推荐意见 院系负责人签名： 年 月 日 院系盖章 申请人成绩排名证明 申请人所在专业同年级人数为 人，该生排第 名（成绩截止至第 学期） 教务处或院系负责人签名： 年 月 日 教务处或院系盖章 申请人声明 1、本人保证提交的申请表及全部申请材料真实、准确，若有任何弄虚作假行为，本人愿意被取消推荐免试资格并承担相应法律及道德责任。 2、本人自愿参加本期活动，活动间服从学院的统一安排，遵守学院规章制度及管理规定。因违反学校的安全制度、安全条例、操作规程或因其他方面的学员自身原因而造成人身伤亡或经济损失，由本人承担全部责任，天津医科大学不承担任何责任。 特此声明。 申请人签名： 年 月 日 第2页