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关于推广居家护理、促进健康养老的建议 建议人：陈湘玉 南京市鼓楼医院护理部主任、主任护师 南京中医药大学副教授、硕士生导师 南京护理学会理事长 倪新新 南京护理学会副理事长兼秘书长 推荐单位：南京市科协 人口老龄化是江苏省和南京市共同面临的重大现实问题，面对老年人口基数大、增速快、寿龄高、空巢多的新情况，如何满足健康养老的刚性需求，特别是如何解决失能老人的长期照护问题，已成为困扰众多家庭和上班族的心头隐痛，也成为各级政府改善民生、创新发展的重要课题。 据中国老龄科学研究中心估算，2010年末全国城乡部分失能和完全失能老人约为3300万名，约占老年人口的19%，困扰着全国1亿左右个家庭，相当于每4~5个家庭中就有一位不同程度失能的老人。我省的情况尤为严峻，同年我省失能老人为240万人左右。这些失能老人的主要特点是：一是八成以上患有多种慢性病；二是失能卧床时间平均达5年左右，是老人一生最困难的阶段；三是所在家庭空巢化情况多，老人长期照护的需要与其家庭实际脱节较严重。2013年国务院出台的《关于促进健康服务业发展的若干意见》为解决这一难题指明了大的方向，《意见》提出，发展社区健康养老服务，提高社区为老年人提供日常护理、慢病管理、健康教育等的能力，同时鼓励医疗机构将护理服务延伸至居民家庭。目前我省各类养老机构共有2286家、床位33.2万多张，只占老年人口的2.5%，明显不能满足大部分人“机构养老”的需求。正是为了探索缓解这个难题的有效途径，南京市护理学会在全省乃至全国率先进行了“居家护理”模式的学术研究和临床实践，取得初步成效。三年多的探索启发我们，在更大范围建立和完善居家护理模式，有利于充分利用现有医疗资源去满足公众需求，也有利于我省从容应对慢病老人的健康养老问题。为此我们提出建议如下： 一、居家护理概念和我省推广的条件 居家护理又称社区居家护理，主要是面向有医疗性护理需求的出院患者提供的医疗护理、康复促进、健康指导等服务。此概念最早源于1919年美国的“持续性护理照顾及转介系统”，1973年列入美国医院评鉴项目之一，并在西方国家得到普通推行。上世纪90年代，台湾护理学会和护理管理协会率先将这一模式引入台湾，经过20年的实践和不断完善，目前已成为该地区医疗服务和养老服务的常态化运作模式，并在新加坡等亚洲华人国家得到借鉴和推广。居家护理模式主要包括两个阶段：第一阶段是出院准备服务，即在慢性病人入院时，院方就选派有经验的护士作为一对一的责任护士，对病人及其家属进行健康管理训练，制订适合病情的长期照护计划，并建立专门的信息档案；第二阶段是出院后延伸服务，即病人出院后将其档案转至相关社区卫生服务中心（以下简称社区医院），原责任护士与社区护士就病案情况进行专门交接班，转由社区护士对病人进行长期的技术指导和跟踪服务；或者视情况需要将病人转至社区医院继续进行康复性治疗。与此同时，原责任护士会对患者定期进行电话回访，了解康复进程和作必要的专业干预或指导。 居家护理最基本要求是需形成大医院、社区医院及病患照护人员间的无缝对接，使出院后的病人继续得到安全、便捷的专业护理。目前我省推广这一做法已经初具条件。一是因为社区医院已经广泛建立，有效拉近了三级医院与病患家庭之间的距离，使居家护理有了硬件支持；二是三级医院有大批专业技能过硬的护理人才资源，同时我省近年来对社区护士的持续性培训，也使社区医院的护理水平有所提高，这使居家护理有了软件支撑。此外，我们在研究探索中形成的一些成果，如有效护理模式、成功案例和病患的高认可度，也可以为医患双方树立信心和展开工作提供借鉴。 二、我们的做法和主要成效 作为一个科技团体，我们涉足居家护理始于2011年中国科协交办的海峡两岸专题研讨会。从那时起，我们在中国科协、省和南京市科协、市卫生局的连续支持以及省护理学会的指导帮助下，主要以学术研究和交流为载体，动员南京市__6个三级医院、_2_个二级医院和五个社区卫生服务中心，共同实施了居家护理研究和临床实践，先后使888位慢病病人受益（其中__90_%为老年人），典型病种主要包括糖尿病、脑卒中、冠心病、骨关节置换以及围产期母婴护理等。通过探索，初步形成了从医院到家庭的服务网络，并建立了居家护理的新型模式。这项工作的主要收获是： 1、提高了病人生存质量、和谐了医患关系。（一）护理产业化发展与社会需求不相适应。 — 1 —