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附件1 2015年残疾人康复救助项目定点机构 申报汇总表 市（州）残联 序号 机构名称 机构资质 拟承担项目名称 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 … 签名： （盖章） 年 月 日 注：此表由市（州）级残联填写，并签署申报意见；与新增机构申报审批表、机构执业资质、机构法人证书等资料一并邮寄至省残联康复处。 附件2 聋儿康复训练项目定点康复机构审批表 单位名称 （盖章） 单位地址 邮政 编码 法定代表人 联系 电话 上级主 管部门 成立时间 机构登记证 号码 规 模 场地建设 康复机构建筑面积总______㎡功能固定的单训室____间，面积______㎡/间集体教学活动室____间，面积______㎡/间，面积_____㎡ 安置能力年收训聋儿______名目前在训聋儿______名，其中助听器康复______名，耳蜗康复______名主要单训方式：教师--聋儿 教师--家长--聋儿 能够提供的康复方式：机构班 家庭指导 亲子同训 预约单训其他 人 员 听力技术人员 _____名，其中获得国家助听器验配师资格____名 康复教师_____名 ,其中取得AVT培训认证____名 其他保育员名，管理人员名，其他人员名 听力语训教学设备 业务范围 听力测试 助听器验配及评估 耳模制作 听力语言康复训练 听觉言语能力评估 言语矫治 社区康复咨询与指导 康复档案管理 家长培训 人工耳蜗调机 智力测试 其他______ 机构所在地残联意见 盖 章 年 月 日 市（州）残联意见 盖 章 年 月 日 附件3 脑瘫儿康复训练项目定点康复机构申报审批表 单位名称 （盖章） 单位地址 邮政 编码 法定代表人 联系 电话 上级主 管部门 成立时间 机构登记证号码 机构性质 □残疾人康复机构 □卫生及妇幼保健 □学前教育 其他 儿童收训能力 年收训脑瘫儿童 名；其中，日间训练 名，寄宿训练 名，其他 专业人员情况 康复医师 名，康复治疗师 名，教师 名，其他 既往开展的 康复训练服务内容 □康复咨询 □康复评估 □运动疗法 □作业疗法 □理疗 □言语疗法 □传统疗法 □生活自理能力训练 □社会适应性训练 □矫形器装配 □引导式教育 □家长培训 社区培训 和指导 年培训家长/亲友 名，社区康复员 名，其他 机构所在地残联意见 盖 章 年 月 日 省残联意见 盖 章 年 月 日 附件4 孤独症儿童康复训练项目定点康复机构审批表 单位名称 （盖章） 单位地址 邮政 编码 法定代表人 联系 电话 上级主 管部门 成立时间 机构登记证号码 机构性质 □公办 □民办公助 □民办 其他 训练场地 室内场地面积 平米，室外运动场地 平米 功能用房 集体教室 间，个别辅导室 间，感统训练室 间，游戏活动室 间，其他 儿童收训 能力 年收训孤独症儿童 名；其中，日间训练 名，寄宿训练 名，其他 专业人员 情况 教师 名，保育员 名，其他 设备设施 □教育设备 □康复训练设备 □其他 社区培训 和指导 年培训家长/亲友 名，社区康复员 名，其他