STEMI溶栓与PCI的时机选择.ppt

TRANSFER—AMI与易化PCI的区别 高风险病人入选 Door-to-Balloon时间无法满足90min，易化PCI则是溶栓后立即PCI 无血小板GP IIb/IIIa抑制剂 6小时内先溶栓再PCI —“Pharmacoinvasive Therapy” ——适合中国国情：例如在浙江省任何一个县级市开车至杭州只要4小时。 基于TRANSFER-AMI和其它研究的结果，2009年ACC/AHA进行了指南更新： —在非介入机构接受溶栓的高风险患者（Class IIa，利弊）和非高风险患者（Class IIb，利≥弊）应尽快转运至能够进行PCI的中心，无论随后是进行PCI或保守治疗。并且转运前应考虑应用抗凝和抗血小板药物。 2009年ACC/AHA入院后治疗流程更新 2个前壁导联ST段抬高≥2mm 下壁导联ST段抬高1mm并且至少符合其中一项： —收缩压100mmHg —HR100 bpm —Killip分级 II或III级 —前壁导联ST压低2mm —V4R导联ST段抬高≥1mm提示右室梗死 高风险的STEMI患者定义 溶栓与PCI时机选择的另一个难点 对照研究无显著差异 转运PCI组D2B时间112min（86-147），原地PCI组D2B时间71min（46-104） 真实世界情况 国外注册研究的数据并不支持对照研究结果，提示转运依然存在风险，多重原因： 转运的延迟 治疗策略不理想 地方、地理因素 中国的真实情况：还包括经济因素，能够进行急诊PCI的医疗机构有限而且分布不均 国外STEMI治疗进展对中国的启示 急救车在获得第一份STEMI心电图后至少应予以负荷剂量的阿司匹林和氯吡格雷 无急诊PCI条件的医院可予以STEMI患者溶栓药物及双重抗血小板和抗凝药物后及时转运 根据病人的临床情况和自身医疗能力随时做出治疗方案的调整 STEMI患者即使进行了溶栓或已经过期，也应做好补救性PCI和针对危重病人的直接PCI准备 总 结 建立有效的AMI早期发现、早期诊断、早期治疗的网络系统，尽可能减少缺血时间，改善预后 开展院前辅助治疗和院内及时溶栓或PCI，开辟绿色通道，使病人获得治疗的时间尽可能提前，建立有效的转运机制 掌握新型溶栓药物使用方法和各类PCI适应证，提高再灌注治疗成功率和减少并发症 STEMI溶栓与PCI的时机选择 张抒扬 中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院 STEMI 是高死亡率的心脏急症 寻求延误所在，做到早期诊断 静脉溶栓时机 直接PCI时机 主要内容 发达国家STEMI治疗演变 美国：50万例/年（ACC/AHA资料） ——仍然为严重的公共卫生问题 中国：缺乏确切统计 ——发病率持续增长，重要致死性病因 STEMI的发病率 救护车运送比家人或朋友运送更有效（ACC/AHA指南 Class I） 舌下含服1次（而不是以往常规的2-3次）硝酸酯类药物5分钟后无效，立即呼叫救护车（ ACC/AHA指南 Class I） 强调STEMI的早期发现 避免院前时间延误 STEMI的总缺血时间1 1. M Tubaro et al. Acute Cardiac Care, June 2011; 13(1–2): 56–67 出现症状 呼叫急救 急救到达 第一份心电图 总缺血时间 病人延误时间 急救延误时间 院前溶栓 院内溶栓 PPCI：直接PCI D2N：Door to Needle D2B：Door to Balloon PPCI相关延误 ACC/AHA的STEMI急救路线图 现场急救车 ·鼓励十二导联心电图 ·如果能在30min内进行，建议院前溶栓 急救三角计划 院内溶栓： Door-to-Needle 30min PCI 不可行 PCI 可行 黄金时间：发病的最初60分钟！ 急救车-to-Balloon或Door-to-Balloon90min 院间转运 病人延误时间（Patient Delay Time） PDT：症状出现——紧急呼叫：第一个关键步骤 常见影响因素： 1.病人缺乏认知和教育 2.老年人，女性和糖尿病患者多见 3.医疗保险缺失 最新进展： 1.公共教育的开展：胸痛及时就诊 2.急救中心建立心脏病人电话数据库 急救延迟时间（EMS Delay Time） EMS（Emergency medical services）接到呼叫至EMS到达现场时间 EMS的有效性：通过最简单的询问掌握最关键的因素，有效的EMS系统具有很高的判断AMI的敏感性和特异性 根据判断调配有效的急救服务措施 急救延迟时间（EMS Delay Time） 接受良好培训的急救人员现场对STEMI心电图的判断，敏感性达到71%，特异性91%-100%。