骨盆创伤后环重建内外固定技术.pdfVIP

骨盆创伤后环重建内外固定技术 易成腊1，白祥军1，陈安民2 (1．华中科技大学同济医学院附属同济医院创伤外科，湖北武汉430030；金哗峄科技大学同济医学院 附属同济医院骨科，湖北武汉430030) 骨盆的稳定性60％来自后方结构，骨盆骨折晚期并发症主要与骨盆后环的复位不良有关，对于部分B 型和c型骨盆创伤大多需要复位和固定。随着对骨盆骨折研究的深入，骨盆骨折的内外固定技术得到很大 的发展，本文将近年来骨盆后环重建内外固定技术的种类、适应证、生物力学研究和临床应用现状作一综述。 1 不同类型骨盆骨折的后环损伤特征和一般处理原则 骨盆后环稳定性的维持主要依靠骶髂关节耳状面凸凹、相互咬合内锁的骨性稳定结构和骶髂关节周围 韧带和骶棘、骶结节韧带等软组织稳定结构。目前对骨盆骨折的分类大多沿用Tile、AO分类。TileA型为稳 定性损伤、B型损伤骶髂前韧带或后韧带损伤致后环部分不稳，而骶棘、骶结节韧带完整，旋转不稳定，需要 固定前环或后环才能达到生物力学稳定性、c型损伤骶髂周围韧带和骶棘、骶结节韧带均破坏，同时骶髂关 节耳状面失去骨性咬合关系，具有旋转和垂直方向不稳定，需要前后环同时内外固定才能达到骨盆环的稳定 性。Letoumel根据损伤的解剖位置将骨盆后环损伤分为髂骨骨折未波及骶髂关节、骶髂关节骨折脱位伴有 骶骨或髂骨翼骨折和单纯骶髂关节脱位等类型。 2骨盆后环重建内外固定技术种类 2．1外固定技术：骨盆外固定支架大致分为前环外固定器和后环的骨盆钳。其中前环外固定器有通过在髂 嵴穿针和髋臼上缘固定两种方式。对于Bl型损伤，前环外固定器复位固定前环的同时可复位固定后环，对 于C型损伤不能对骨盆后环起复位和固定作用，需要结合后环骨盆钳和内固定才能维持生物力学稳定性。 骨盆钳被认为“抗休克钳”，适用与C型骨盆骨折合并血流动力学不稳定抢救生命时临时使用和严重开放性 骨折、感染不宜内固定患者的最终治疗。 2．2骶髂关节前路钢板固定技术：通过骨盆内人路可直视处理骶髂关节和关节复位，采用1枚或2枚2孔 或3孔3．5ram动力加压钢板、重建钢板或普通钢板固定，术中注意避免损伤腰骶及k神经根，其位置距骶 髂关节仅1．5cm，主要适于骶骨翼完整的骶髂关节骨折脱位和合并髋臼骨折的病例。 2．3骶髂前路骶髂螺钉固定技术：1枚或2枚拉力螺钉自骶翼向外后方置入骶髂关节的髂骨侧，治疗骶髂 关节脱位，适用髂骨翼完整患者，但该技术稳定性较差。 2．4后路骶髂螺钉固定技术：骶髂螺钉自髂骨侧面植入穿过骶髂关节进入骶骨上部椎体的一种内固定的方 式，使用c型臂x线机在骨盆出口、入El位像上判断螺钉置入方向，该技术具有操作较简单、固定可靠、创伤 小、等优点，适用于骶髂关节脱位和骶骨骨折患者，但使用前骨盆后环必须有良好复位，对于骶孔骨折合并神 经损伤不能过度加压。 2．5后路张力带钢板技术：适用于不稳定骶骨纵行骨折，后路显露可直视骨折，同时进行骶神经丛减压。钢 板在髂骨“安全区”固定。双侧骶骨骨折或严重粉碎，跨骶骨的髂骨问钢板固定可作为挽救性的固定方式， 螺钉固定于坚硬的后方髂脊处。由于创伤大、抗剪力差，目前已很少应用。 2．6后路骶骨棒固定技术：要求骶髂关节稳定，否则将产生骨折的剪切移位。使用1根或2根骶骨棒，2根 II、m型骨折不能过度 棒相互平行，之间可以用连杆连接，增强稳定性。但该技术适应证较少，对骶骨Denis 加压，否则，造成骶神经损伤；使用的内置物相对较多，抗剪力较差，目前较少应用。 2．7后路骶骨局部钢板技术(Localplate)：直接3．5ram骶骨钢板固定，外侧螺钉固定与骶髂关节平行固定 骶骨翼或髂嵴，内侧螺钉固定骶孔之间，向内倾斜209，要求骶髂关节稳定。 髂骨内，抗拔出力差，目前已被髂骨螺钉代替，称为改良Gavelston技术。特点是腰椎椎弓根螺钉与髂骨板间 螺钉通过折弯的棒相连，要求髂骨后方完整未损伤。 2．9后路S，椎弓根一髂骨固定技术：Sat等描述了一种新的骶髂固定技术，将S。椎弓根螺钉与髂后上棘处 的髂骨板间螺钉通过2根棒和连接螺母连接，对sU的垂直、旋转、分离移位进行微调。这项新技术与前路 ·45· 双钢板固定和骶髂螺钉固定比较，骨折移位10ram的垂直疲劳负荷强度比钢板高，比骶髂螺钉固定低；最大 失效负荷比前