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临床运行与病历书写的同步化 菜单 ——背景与现实 ——为何要搞“同步化” 同步化内涵 ——怎样做“同步化” ——时间—行为监控（实时监控）思路、方法简介 医院和医生们共同面临的故事 ——医疗活动记录乎？法律文件乎？ ——按《诊断学》书写？按《基本规范》书写？ ——打分、评级为何老解决不了问题？ ——自己医院的专家打、评的什么？ ——“督导”专家督查病历的“版本” ——病历与“金矿” 临床操持与病历书写（文字表达）： ——两类功夫（能力） ——两种历练 做到了，还要写到位 ——临床医生们无奈的累。 “同步化”，文字表达（病历）与临床运行的符合性。 ——医疗作为到那步，文字表达跟进及时，记述实时。 ——医疗作为的纪录；不是回忆录，也不是新闻报道。 为什麽要搞同步化？ 病历：文字表达的“后置性”与文字表述的实时规则。 ——”做了”才有你写的。做到位了就写得出来。 ——”写”得怎麽样，是另一种层面的问题。是文字表达能力问题。 ——”写”必须记述你什麽时候做的。 ——现实：运行与文字表达“离散度”太大。给医疗纠纷的孕育、生成提供难控性的空间。 行政性管理铸造的弊端 ——”应查式”的管理，铸造出”应付式”的文书书写。 ——病历、病历书写本意的淡化；法规、规章意识问题。 ——给病历打分、评级，“行政性满足” 的诟病。 ——”回修”，文过饰非，病历的“玄化”。 ——医疗机构、医务人员法律、法规意识培育的错位。 ——事后管理、“刻舟求剑”、“秋后算账”衍生“行政性疲劳”。 ——”做科研难找有价值线索，打官司随处可见败诉依据”的怪圈。 现实管理与实际运行示意 病历是干什麽用的 ——病历，仅仅是临床运行的文字表达！ ——文字表达的“质量” ，表达着临床运行的“质量” ——个体疾病信息档案。 ——”三性”素材。 ——医学法律文书；书证。 “同步化”该有的观念、认识 病历三层面剖析 ——格式与内容。《书写规范》界定的书写款式，项目、制式（如核心制度的表述等） ——内涵。医疗活动的时间—行为观念。什麽时间，你该做什麽，承诺了什麽，兑现了什麽。 ——水平。文字表达出来的临床思维。文字的条理性、流畅性、可读性。 临床运行的程序、环节、位点观。 公转、自转、自由裁量。 群体作业与个体操作兑现。 文字表达的“镜像效应”；实作能力与文字表达能力。 “到位” 意识。 病历书写，准医疗行为。 程序、环节、位点示意 临床运行解析——接诊，疾病信息收集 应有的作业 ——病人入院方式与疾病信息收集 ——疾病信息分析整理、主诉的确认 ——现病史与主诉的呼应 ——症状、体征、医技检查（客观指征）与主诉暨下一环节（诊断）的关联性 ——病种变异信息收集。 ——症状、体征、医技检查（客观指征）“参照系”概念。 从记录看存在的问题 ——信息收集不足与过当。 ——信息欠分析，“首问当主诉” ——信息间的呼应、关联性差 ——“参照系”意识淡薄 ——”变异”观念缺如；本次所患病种信息与变异信息混杂、裹绞不清。 *病种变异简述 ——变异，“并发症”、“伴发病”统称。 ——变异类型: 病种相关性变异 病种非相关性变异 干预性变异 ——病种与病种变异间的交互影响 临床运行解析——诊断 应有的作业 ——模态与概率 模态：甄别既有病种以及相应变异信息的临床思维逻辑。 模态类型：可能性的，或然性的，实然性的 概率：对病种、相应变异诊断要件的把握度。 从记录看存在的问题 ——信息归纳、整理欠佳。 ——用作诊断依据的信息，往往“月朦胧，鸟朦胧”。 ——漠视/不知”模态与概率”客观存在，硬性满足行政性要求。 ——”主诉”概念不清、对多形信息较少分辨。 ——二元/多元主诉。 ——”变异”摆布混乱。 临床运行解析——治疗： 诊断确立后 ——方案的设定，各项措施的选取。 ——方案的经典性、约定性、经验化、个体化。 ——“教科书推荐” 与“杂志介绍” 的差异。 ——治疗时限：何时兑现、何时终结。 ——治疗承诺问题。 “疗程”辨析。 从记录看存在的问题 ——缺乏约定。 ——”自由裁量”过当。 ——”治疗矛盾”裁处不力。 ——”大包围”，只要有“症”，就给你“对”上。 ——”八股”文字：“请示上级医师”……。 ——”变异”处置及其告知。 临床运行解析——病程观察： 应有的作业 ——生命指征 ——临床干预下：症状、体征、客观指正的演进。 ——运作的整体性、层次性、连续性、规定性、动态性；互补与连带效应 ——治疗变更。 ——病情突变。 ——干预下病种与病种变异间的交互影响。 ——相应的告知。 ——患者生活回归、主观感受的询问、记录。。 从记录看存在的问题 ——”参照系”惨白凌乱，症状、体征、客观指征演进较少定性/定量分析、辨别。病程记录里的疏漏、空白与此有关。所谓连带效