恶性肿瘤病人营养支持的纷争与共识.pdfVIP

恶性肿瘤病人营养支持的纷争与共识 林锋 广东省人民医院胃肠外科(广东广州 510090) 恶性肿瘤病人常伴有营养不良，晚期病人较多地出现恶液质，这在胃癌、胰腺癌、结肠癌等消 化系肿瘤中尤为常见。既往认为这种营养不良主要是恶性肿瘤病人高代谢所致，实际上其中的原因 甚为复杂，近年来的代谢测量研究结果表明，很大一部分病人并不表现为高代谢状态，而营养不良 更多地与厌食、消化道摄取不足、营养物质代谢障碍、肿瘤代谢因子等因素有关。营养不良可损害 机体脏器功能，削弱其免疫力，降低对放化疗的耐受性，增加手术的并发症率和死亡率，从而不利 于恶性肿瘤的治疗，Warren等研究表明恶液质消耗、机体衰竭常是恶性肿瘤病人终末期死因。营养 支持被视为现代医学的重要进展已广泛应用于临床，但对于恶性肿瘤病人的营养支持仍有较多争议， 贯穿在是否需营养支持，如何确定营养支持的对象，营养支持的时限、途径、制剂选择等问题上。 当然，在争议的同时也有较多的共识，兹作一简述。 对恶性肿瘤病人进行营养支持固然可改善其营养状况，但同时是否也会促进了肿瘤组织的生长 发展呢?这种担心确实不无道理，已有研究显示，摄入葡萄糖有促肿瘤生长的作用，肿瘤的生长与 能量摄取量相关，但有学者认为上述依据更多为动物试验的研究结果，与人体情况不能类比，而在 一些临床研究中并未观察到营养支持促进肿瘤生长的现象。迄今，营养支持是否会促进人体肿瘤生 长仍无定论。实际上，这种争议并未成为临床上对肿瘤病人进行营养支持的障碍。毕竟，营养支持 并非是治疗肿瘤本身，而是为了改善其营养状态，更多的人认识到，若外源性营养供给不足，肿瘤 仍从宿主体内获取所需，则危害更大。一般认为，短期的营养支持可改善营养不良而肿瘤未至于明 显进展，而病人即能更好地耐受手术、放化疗等治疗措施。目前已有前瞻随机对照的临床研究表明， 具有适应证的肿瘤病人可从营养支持中受益，据此，欧美的肠外肠内营养学会均制定了一些肿瘤病 人营养支持的相关指南。 对营养状况良好的恶性肿瘤病人常规给予营养支持是不必要的，甚至对存在轻度营养不良的病 人很多专家学者也认为不可取。一般地，营养支持适用于接受积极的抗肿瘤治疗、同时存在营养不 良问题的恶性肿瘤病人，但是，对于如何筛查营养不良并没有确定的标准。既往临床上使用的营养 状况的评定工具很多，有使用综合指标的工具，也有使用单一营养指标的评定方法，但这些评定工 具都存在较多的缺点，故实际上并无一个广泛接受的营养筛查标准。2003年欧洲肠内肠外营养学会 该方法所采用的核心指标来自于128个多中心随机对照研究(RCT)研究结果，方法简单易行，能 较好的预测营养不良风险，从目前的研究来看，该评价工具确具较多的优势，有鉴于此，其也为中 华医学会肠外肠内营养学分会所推荐应用。 尽管近年来肿瘤的放疗和化疗取得了很多可喜的进步，但其并未从根本上改变手术在绝大多数 恶性肿瘤治疗的核心地位，而手术给病人带来的治疗风险可能会比放化疗高，因而围手术期的营养 2R 支持问题就显得十分重要。目前，基于前瞻性临床随机对照的研究结果，欧美等国家对恶性肿瘤病 人行营养支持已取得共识，其认为对中度或重度营养不良的癌症病人在手术前l一2周实施营养支持 可能有益，欧洲指南在该问题上较为积极，认为即使手术延迟也是值得的，美国指南则谨慎地指出 在评估营养支持的益处时应考虑营养支持本身以及手术延迟所带来的潜在风险。对于预期术后7天 以上无法通过正常饮食满足营养需求的患者，以及超过10天仍无法通过经口进食满足必需能量60％ 的患者，应给予术后营养支持。尽管我国目前并没有对恶性肿瘤病人的围手术期营养支持制定相关 的指南，但国内学者对此基本上持肯定的态度。而对恶性肿瘤病人化疗和放疗时的营养支持更多的 是根据医师的临床经验而定，虽然对营养支持与放化疗治疗效果的相关性仍有争议，但比较一致的 意见是：对化疗和放疗有明显的治疗反应的恶性肿瘤病人，如果已有明显营养不良则应在放化疗的 同时进行营养支持；如在化疗或放疗过程中严重影响摄食并预期持续时间大于1周，而化疗和放疗 又不能中止，或即使中止后在较长时间不能恢复足够饮食者，应给予营养支持。另外，对于终末期 恶性肿瘤病人是否需营养支持以作为姑息性治疗的问题，考虑到疾病无法逆转且病人无法从中获益， 而营养支持可能会带来相关的并发症，因而国外指南是不推荐使用的。在国内，受传统观念的影响， 这很大程度上可能不再是循证医学或卫生资源的问题，因其常易受医疗部门利益趋向或患者家属的 要求所左右