挖掘作业安全管理办法--GY01 F7.28.26.docVIP

中国石油大港油田公司 挖掘作业许可证 编码：GY01JL7.28.26-01 作业项目名称 　 级别 第 级 作业项目类别 　 申报时间 年 月 日 建设单位 计划作业时间 年 月 日 单位 　 作业地点 　 建设方项目所在 基层单位 　 施工方现场负责人 　 施工基层单位 作业内容简述： 是否附安全工作方案 □是 □ 否 是否附救援计划 □是 □ 否 是否附图纸 □是 □ 否 图纸说明： 有效期: 从 年 月 日 时 至 年 月 日 时 （续表一） 编码：GY01JL7.28.20-01 编号：危险(有害）因素分析与控制 人的不安全行为 序号 危险(有害）因素 对应风险控制措施 1 　 　 　 2 　 　 　 3 　 　 　 4 　 　 　 物的不安全状态 序号 危险(有害）因素 对应风险控制措施 1 　 　 　 2 　 　 　 3 　 　 　 4 　 　 　 环境影响 序号 危险(有害）因素 对应风险控制措施 1 　 　 　 2 　 　 　 3 　 　 　 4 　 　 　 　 　 　 　 可燃气体浓度 LEL%( ) 有毒气体浓度 % ( ) 本人确认工作开始前气体检测已合格。 工作过程中气体检测要求(位置、频次，另附气体检测记录表)： （续表二） 编码：GY01JL7.28.20-01 编号： 基层单位 负责人审批 三级单位主管 部门审核 三级单位主管 领导审批 二级单位主管 部门审核 二级单位主管 领导审批 　 　 建设 项目所在基层 单位负责人审核 三级单位主管 部门审核 三级单位主管 领导审批 二级单位主管部门审核 二级单位主管 领导审批 安全监督部门备案 单位安全监督部门备案 建设单位安全监督部门备案 现场安全措施确认 施工现场负责人签字 施工现场监护人签字 施工现场安全监督人签字 作业许可证签批 本人在工作开始前, 已和项目建设单位及相关方共同对工作内容进行了现场检查, 作业前安全措施已落实。 作业申请人： 年 月 日 时 本人在工作开始前, 已和项目作业单位及相关方共同对工作内容进行了现场核查, 作业前安全措施已落实，同意作业。 作业批准人： 年 月 日 时 （续表三） 编码：GY01JL7.28.20-01 编号： 本人确认收到许可证，了解作业项目对本单位的影响，将安排人员对此项工作给予关注，并和相关各方保持联系。 单位： 确认人: 单位： 确认人： 实际作业时间 从＿ 年___ 月___ 日________时到___ 年___ 月___日________时 作业许可证的延期（如果延期，应在许可证失效前办理延期） 本许可证是否可以延期 □ 是 □否 最多延期次数： 次 延期有效期: 从＿ 年___ 月___ 日________时到___ 年___ 月___日________时 作业申请人： 相关方： 作业批准人： 延期有效期: 从___ 年___ 月___ 日________时到___ 年__ _月___日________时 作业申请人： 相关方： 作业批准人： 作业许可证的关闭 工作结束，已经确认现场没有遗留任何安全隐患，并已恢复到正常状态，同意许可证关闭。 申请人： 年 月 日 时 相关方： 年 月 日 时 批准人： 年 月 日 时 作业许可证的取消 因以下原因，此许可证取消： 提出人： 相关方： 批准人： 年 月 日 时 中国石油大港油田公司 挖掘作业安全检查表 编码：GY01JL7.28.2