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缺血预处理在急性肾衰竭中的作用及机制 山西医科大学第__-rg院肾内科李荣山 急性肾衰竭(acuterenalfailure，ARF)在临床上非常常见。据报道，其年发生率高达620 人佰万人121t”，而其中由肾脏缺血引起者占到75％。尽管对其预防和治疗的研究近年来有了 很大进展，但其死亡率仍高达30．50％嘲。因此寻找有效的防治措施一直受到广泛关注。缺血 预处理(Ischemic 内源性保护机制，使其对以后较长时间的I／R产生显著的耐受性嘲。IPC的保护作用分为早期 h)和延迟相(24 相(数分钟出现，持续l～3 h后出现，持续数天)。 自1986年Murry等提出IPC的心脏保护作用之后啪，人们发现1PC可不同程度减轻肠 道、肝脏、皮瓣、骨骼肌、血管等I／R损伤t41。研究表明，IPC对肾脏I／R损伤也具有确切的 保护作用[51。现就其在缺血性ARF中的作用及机制做简要介绍。 一、IPC对缺血性ARF的保护作用 许多研究表明，IPC能显著减轻肾脏I／R损伤引起的肾脏组织病理改变，改善肾功能。IPC 的肾脏保护作用表现在增加肾小球滤过率(GFR)、降低钠排泄率(FENa)及锂排泄率(FELi)、 增加肾血流量(RBF)及抑制肾小管上皮细胞凋亡等方面。 1、增加肾血流量 肾脏再灌注后RBF显著下降；而IPC能明显增加RBF吲。 2、增加肾小球滤过率(GFR) 研究表明，肾脏FR损伤导致肾小球功能严重损伤，表现为GFR的下降(较损伤前降低 80％)；而IPC能使GFR增加2．8倍41。 、 3、保护肾小管功能 肾脏I／R损伤使肾小管功能明显受损，表现为FENa和FELl增／111；IPC能减轻肾小管损 伤，使FENa降低50％。FELi降低40％嘲。 4、抗氧化作用 氧自由基在肾脏I／R损伤的重要作用己得到公认。在缺血、缺氧时，肾组织细胞氧化磷 酸化停止，能量储存迅速消耗，细胞内外活动发生障碍，Na+、K+、ca2+等跨膜转运受到限制， 细胞内Na+和ca2+增多，细胞肿胀；再灌注时，ca2+通道开放，致使大量ca2+进入细胞内， 造成Ca2+超载，激活黄嘌呤脱氢酶转化为黄嘌呤氧化酶，从而产生大量氧自由基，引起组织 217 广泛损伤。肾脏I／R损伤后血浆及肾组织局部的内源性抗氧化物质维生素E、超氧化物歧化 酶(SOD)等水平显著下降，脂质过氧化产物明显升高。IPC能稳定体内的维生素E水平， 直接引起细胞中的等抗氧自由基酶SOD等增加，从而抑制过氧化物的产生，减轻肾脏损伤[71。 5、抑制肾小管上皮凋亡 肾小管上皮凋亡在缺血性ARF的发生中起重要作用，肾脏I／R损伤时大量肾小管上皮细 胞凋亡，导致了肾脏功能和形态改变。]PC能增加抗凋亡基因的表达，抑制促凋亡基因的表 达，从而减轻肾小管上皮细胞凋亡，保护肾脏功能嗍。 二、IPC对肾脏保护作用的机制 IPC的机制尚不清楚，目前提出许多学说如：腺苷的释放、热休克蛋白(HSP)学说、 线粒体ATP酶抑制学说；ATP敏感性钾通道的开放、蛋白激酶C(PKC)学说、前列环素和 一氧化氮(NO)学说；抗氧化及抗凋亡的学说等，其中与肾脏保护作用有关的机制主要有以 下几个方面： 1、NO的作用 NO在IPC中发挥重要作用。新近研究表明，野生型小鼠内皮型NO合酶(eNOS)活性 的在肾脏再灌注6h后下降，经IPC处理后，eNOS蛋白合成增加，eNOS活性恢复至基础水 此作用例。说明eNOS／NO系统在IPC中发挥关键作用191。NO由血管内皮细胞生成。除自身 强烈的舒血管作用外，NO还具有对抗血管紧张素Ⅱ、肾上腺素和内皮素等物质对血管平滑 肌的直接收缩作用；通过舒张肾小球入球小动脉而调节肾小球滤过率，改善肾功能；此外， NO可抑制血小板粘附、聚集以及白细胞的滞留，减少微血栓形成，减轻无复流现象；NO还 可加速氧自由基的清除，减轻对脂质膜的损害。由此起到减轻肾组织超微结构的损害和保护 肾功能的作用。 2、HSP的作用 加，证明IPC对肾I／R损伤有明显的保护作用。此后另外一些作者的研究也证实了这一实验 结果。研究表明诱生的HSPT0可发挥“分子伴侣”作用，保