急诊学习班病例讨论20150410.pptVIP

急诊心脏病专业指南及进展研讨班病例讨论 阜外心血管病医院 心脏病急诊的处理 循证医学的触角已经伸到了急诊处理甚至院前 各项指南已经纳入急诊处理的内容 急诊处理更加注重效率 如何在我国贯彻指南，如何与具体病人的情况相结合，始终是重要的课题 仍然存在一些未能解决的问题 病例1 患者男性，65岁，既往有高血压史，未正规治疗。 突然胸痛，伴大汗，恶心，呕吐一次。症状发生2小时到达某医院急诊室。 体检血压150/80mmHg。肺清，心率104次/分，齐，无杂音。 心电图检查发现V1-V4ST段明显抬高，尚未出现明显Q波。 心肌酶检查仅肌红蛋白增高，快速CK-MB和TnI检测均正常。 问题1 当地医院没有急诊PCI的能力。若考虑PCI需转运到另外一家三级甲等医院，路途大约需要1.5小时。此时患者的处理应该： A.立即转运至可行急诊PCI的医院 B.立即就地溶栓 C.与家属商量确定如何办 STEMI：溶栓还是PCI荟萃分析（23个试验，7799例患者） STEMI：溶栓还是PCI荟萃分析（23个试验，7799例患者） STEMI：再灌注策略的选择 STEMI指南中关于溶栓和PCI选择的图示 2004年STEMI指南关于溶栓和PCI的建议 问题2 由于患者家属犹豫不决，且存在经费问题，没有进行再灌注治疗，在当地保守治疗。使用吗啡，硝酸甘油，低分子量肝素等。患者胸痛症状有所缓解。听诊肺底少许湿罗音，心率116次/分，齐。 A.静脉注射美托洛尔5mg，以后视情况再用。 B.立即口服美托洛尔50mg。 C.不使用β-阻滞剂 治疗: 美托洛尔 15 mg iv，15 mins, 然后 200 mg 每日，与安慰剂对照 入选: 怀疑急性 MI (ST 改变或 LBBB) 症状发生 24 h 以内 排除: 休克, 收缩 BP 100 mmHg, 心率 50/min or II/III AV block 主要终点: 4周内（或出院前）死亡 死亡, 再MI 或 VF/心脏骤停 平均治疗和随访: 16 天 COMMIT: 美托洛尔对住院期间死亡的作用 COMMIT: 结论 再急性心肌梗死美托洛尔 (15 mg iv,然后 200 mg 每日)并不明显减少住院期间死亡率 美托洛尔使再梗的危险减少5 / 1000 (P=0.001) 室颤的危险减少 5 / 1000 (P0.001) 但美托洛尔使心原性休克的危险增加11/ 1000 (P0.00001), 主要是在第 0-1天 在急性心肌梗死，最好在病情稳定的患者中使用β-阻滞剂（并长期使用） 2007年STEMI指南更新关于β-阻滞剂的应用 问题3 患者在治疗过程中突然意识丧失，两眼上翻，心电监测为室颤，经电除颤、肾上腺素后仍为室颤，您在临床实践中常用哪种方法改善电击除颤效果? A. 可达龙300mg，稀释10ml，静注 B. 可达龙150mg，稀释10ml，静注 C. 可达龙300mg，不稀释，弹丸式静注后10ml冲洗 D. 利多卡因1.0－1.5mg/kg，静注 E. 其他 胺碘酮在心肺复苏中的应用 胺碘酮用于改善电除颤无效的、院外发生的室速/室颤患者的除颤效果已经得到ARREST、ALIVE研究证实 院内发生的心脏骤停患者从抢救措施与用药时间上与院外发生的心脏骤停患者存在差异 在目前救治现状下，院内发生的电击除颤无效的室速/室颤患者用抗心律失常药物改善电击除颤效果应用的时机、剂量、方法还存在一些争议 关于胺碘酮在复苏中应用地位 关于胺碘酮在复苏中应用地位 2000年CPR指南首次将胺碘酮列为首选抗心律失常药物用于改善电击无效的VF/VT（Ⅱb类） 2005年CPR指南中胺碘酮仍在抗心律失常药物中处于首选地位，其次可用利多卡因，尖端扭转室速可用镁剂 关于胺碘酮在复苏中应用方法 临床研究中剂量、方法 关于胺碘酮在复苏中应用剂量 2005年CPR指南建议 胺碘酮300mg，iv，需要时，可追加150mg 院内心肺复苏应用抗心律失常药物情况 Rhonda S.et al. Comparing intravenous amiodarone or lidocaine, or both, outcomes for inpatients with pulseless ventricular arrhythmias* Crit Care Med 2006; 34:1617–1623 研究背景 ——胺碘酮改善短期复苏成功率 ——胺碘酮改善复苏中的整体生存益处没有体现 ——院外发生心脏骤停的情况与院内存在差别 目的： ——比较院内应用胺碘酮、利多卡因、以及两者合用对24小时生存率、存活出院的影响 院内心肺复苏应用抗心律失常药物情况 结果： —