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病历质量管理办法 一、监控组织 （一）医院设有病案管理委员会，分管院长任主任，并下设办公室。主要负责确立病历质量管理目标、对全院病历质量进行全程监控、对重大病历质量问题进行研究处理、对病历质量进行督促检查并提出改进意见。 （二）各科室成立病历质量控制小组，科主任任组长，2-3名高年资主治及以上医师任质控医师，护士长或高年资护师任质控护士，全面负责本科室、病区病历质量，科室病历质量控制小组名单报医务科、护理部备案。病历质量控制小组主要负责确立本科室病历质量管理目标、对本科室病历质量进行全程监控、对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见。 二、病历书写要求 （一）严格执行卫生部《病历书写基本规范》（最新版）、山东省卫生厅《山东省病历书写基本规范》（最新版）的有关要求。 （二）病历中纸张要统一，各科室自行设计的表格、知情同意书、检查报告单等要与病历纸张大小一致，上边预留装订线，宋体打印，并提交病案管理委员会讨论，通过后方可使用，病历书写基本规范中有明确规定的表格，打印时应按要求设计打印，不得自行更改格式。 （三）打印病历应符合卫生部《病历书写基本规范》（最新版）及医院打印病历规定的相关要求。 （四）医师在规定时限内完成入院记录后，要求必须由病史陈述人对所提供的现病史的真实性进行签字认可。在入院记录“家族史”记录下方，“体格检查”上方，记录“以上病史属实，患者或家属签字”，或盖有同等字样的章,并签字。 （五）电子病历应符合卫生部《电子病历基本规范（试行）》、《电子病历系统功能规范（试行）》和《卫生系统电子认证服务管理办法（试行）》 等法规和规范性文件要求。 三、病历质量控制标准 执行山东省卫生厅《山东省病历书写基本规范》（最新版）中的住院病历质量评价标准。 四、病历质量控制范围 包括门（急）诊病历、运行病历、终末病历。 五、病历质量全程监控流程 （一）基础教育质量控制 1、新职工入院教育期间，医院统一安排关于病历书写基本规范、病历质量评定标准等相关内容的教学课程。 2、各科室由教学秘书或带教医师对新入科的实习生、进修生、研究生等讲解病历书写基本规范和本科室病历书写要求。 3、医院每年组织1-2次全院性的病历书写规范讲座。 （二）环节质量控制 主要由科室病历质量控制小组负责。科室应加强病历形成过程中的管理，按病历书写要求在规定时限内客观、真实、及时、准确、完整、规范地完成病历书写、打印、签字等工作。出院病历须由三级医师、质控小组人员、科主任检查合格后方可送达病案室。 1、严格执行三级医师负责制 （1）住院医师严格按照省卫生厅《山东省病历书写基本规范》（最新版）的要求书写病历。 （2）主治医师负责指导并检查住院医师的病历书写质量，及时纠正缺陷。在病历首页签字时应认真检查整份病历质量。 （3）主任医师或副主任医师负责检查运行病历质量，认真审核每份出院病历质量，确保每份出院病历质量合格。 2、患者出院（或死亡）后，主管医师应按规定在24小时内完成出院（死亡）记录、病历首页等，并检查病历书写质量和各种记录、辅助检查报告单是否齐全，补充完善后签字。科室质控医师根据住院病历质量评价标准进行检查、评分，填写“住院病历质量评审表”并归入病历。确保病历质量合格后，科室质控医师方可在病历首页“质控医师”栏签字。科室质控护士要检查护理相关病历内容，按规定排列顺序整理病历，并在病历首页“质控护士”栏签字。科室质控完成后病历需在病历首页加盖“已评审”印章。 3、科室要在患者出院后7个工作日内将合格病历送交病案室。归档后的病历内容任何人不得随意更改。 4、科室病历质量控制小组定期或不定期检查病历质量，及时发现问题并纠正。 5、科主任要高度重视科室病历质量管理，及时督促、检查本科室病历质量控制小组工作。 6、医院病案质控人员每月对各科室运行病历进行抽查，对存在缺陷，当场反馈并进行指导，每月汇总运行病历质控情况，报医务科及时通报并按相关规定进行处理。 （三）终末质量控制 1、医院病案质控人员负责检查并评定住院病历等级，将存在问题填写在病历整改通知单上，科室医师在接到病历整改通知单后，要在3个工作日内完善，病历完善后交于医院病案质控人员二次检查合格后方可归档。医院病案质控人员每月汇总终末病案质控情况，报医务科及时通报并按相关规定进行处理。 2、未完成签字的出院病历，病案室不予接收。病历中无“住院病历质量评审表”的出院病历，病案室不予接收。 3、科室病历质量控制小组定期或不定期对出院病历进行自查，定期召开讨论会，针对存在问题制定整改措施，持续改进病历质量。 4、至少每半年组织一次病案管理委员会会议，分析全院病案管理情况，做出工作总结，提出改进措施，通报全院。 （四）病历质量控制流程图 住院病历 严格三级医师负责制 出科 合格病历