- 1、本文档共25页,可阅读全部内容。
- 2、原创力文档(book118)网站文档一经付费(服务费),不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
- 3、本站所有内容均由合作方或网友上传,本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺!文档内容仅供研究参考,付费前请自行鉴别。如您付费,意味着您自己接受本站规则且自行承担风险,本站不退款、不进行额外附加服务;查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档,您可以点击 这里二次下载。
- 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“版权申诉”(推荐),也可以打举报电话:400-050-0827(电话支持时间:9:00-18:30)。
查看更多
2013门诊病历书写规范.ppt
门诊病历书写规范2013年01月 参照:2003版江苏省病历书写规范 2010年卫生部《病历书写基本规范》 一般质量要求(10条) 1、门诊病历的封面内容填写完整,包括姓名、性别、年龄(岁)、职业、婚否、籍贯、住址或工作单位、过敏史等相应栏目填写完整,字迹工整易认,一般书写要求同《病历书写规范要求》。 一般质量要求(10条) 2、每次就诊均应填写就诊日期(年月日)和就诊科别。急危重患者应注明就诊时间(年月日时分 24小时计) 一般质量要求(10条) 3、儿科患者、意识障碍患者、创伤及精神病患者就诊需写明陪伴者姓名及与患者的关系,必要时写明陪伴者住址、工作单位和联系电话。 一般质量要求(10条) 4、患者在其他医院所做检查,应注明该医院名称及检查日期。 一般质量要求(10条) 5、急危重患者必须记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊断和抢救措施等。对收入急诊观察室的患者应书写观察病历。抢救无效的死亡病例,要记录抢救经过,参加抢救人员姓名、职称或职务,死亡日期及时间,死亡诊断等。 一般质量要求(10条) 6、初步诊断、诊断、医师签名写于右下方。如需上级医师审核签名,则签在署名医师左侧并划斜线相隔。医师应签全名,字迹应清楚易认。处理措施写在左半侧。 一般质量要求(10条) 7、法定传染病应注明疫情报告情况。 一般质量要求(10条) 8、门诊患者住院须填写住院证。 一般质量要求(10条) 9、门诊病历、住院证可用圆珠笔书写,字迹应清晰易认。 一般质量要求(10条) 10、使用通用门诊病历时,就诊医院应在紧接上次门诊记录下空白处盖“ 年 月 日 医院 科门诊”蓝色章,章内空白处由接诊医师填写。 主诉 主要症状或体征+时间 不超过20字 能产生第一诊断 病史 简明扼要记录发病情况 发病时间 主要症状的描述(包括病变的起因、性质、持续的时间、缓解的方法) 伴发症状; 诊治过程和疗效; 简要叙述与本次疾病有关的过去史、个人史、家族史(不需列题) 体格检查 详尽记录病变的阳性体征(包括部位、大小、性质、形状、边缘、与周围组织的关系、活动度等) 与本病有鉴别意义的阴性体征 诊断 诊断名称规范 按主要诊断、次要诊断排列 未明确诊断,可在病名后?根据病变可能性大小顺序排列 辅检结果 必要的辅助检查项目和结果、会诊记录 (医院 时间 结果) 处理 详细记录处理意见(包括必要的辅助检查结果等); 药物治疗(药名、剂型、剂量、总量、用法); 进一步检查措施或建议 处理后注意事项等(休息方式期限、饮食、复诊随访要求等) 签名 全名; 字体清楚,易辨认; 门诊病历格式 2013年01月12日**医院内科门诊18:18 ?***************(主诉内容,顶格书写) *************************************(现病史内容第一行空两格书写) ***************************************************(第二行起顶格书写) *************************************(既往史个人史家族史内容顺序书写) 检查:*****************************************************(顺序书写) **************************************************(第二行起顶格书写) *******************************************(辅助检查一内容,顶格书写) *******************************************(辅助检查二内容,顶格书写) 诊断:1、****** 2、****** 处理:1、************************* (顺序书写) *****************************(第二行起顶格书写) 2、************************* (顺序书写) ****************************(第二行起顶格书写)
文档评论(0)