肛门内括约肌切断术在肛肠手术中应用概况.docVIP

肛门内括约肌切断术在肛肠手术中的应用概况 　　作者：李少珠　　作者单位：广西百色市右江区人民医院 　　【关键词】 肛肠手术;内括约肌;切断术 　　肛门内括约肌(internal anal sphincter，IAS)，系直肠内括约肌下段的增厚部分，止于肛管的肌间沟，包括肛管上2/3，长2.5～3.5 cm，厚4～7 mm，为平滑肌，受内脏神经支配，其生理功能是协助排便，内括约肌有高度张力，与其他肌肉一起维持直肠的张力及肛门自制。Philips 指出，切除部分或全部内括约肌，肛管内的压力降低，但仍能抵抗腹内压的升高，维持肛门自制，即切除部分内括约肌并不会导致排便失禁[1]。近年来，随着对肛门内括约肌解剖生理认识的逐步深入，内括约肌切断术在肛肠科的应用范围有所扩大，尤其在出口梗阻型便秘和肛裂手术及一些混合痔手术当中。获得令人满意的效果，达到了治疗的目的，本文对内括约肌切断术近年来的临床应用综述如下。 　　一、治疗肛裂 　　目前认为肛裂的本质是一种缺血性溃疡病，其真正的病因是高括约肌张力诱发肛管后中线供血不良，也是肛裂持续存在并转为慢性的重要因素。缓解内括约肌痉挛和降低肛管静息压，改善肛管后中线供血是治疗肛裂的关键。目前内括约肌切断为公认的治疗陈旧性肛裂的"金标准"[2]。后方内括约肌切断术同时行肛裂切除术，可同时彻底清除裂口周围的瘢痕组织、前哨痔、肥大肛乳头，缓解痉挛和狭窄，但切口愈合缓慢，易形成沟状瘢痕，因而被侧方内括约肌切断所替代。侧方内括约肌切断术的优点是：避开了右前、右后、左正中这三个血管区，出血少;避开了后正中这个薄弱区，内括约肌切断后肛门不会变形，肛门顺应性不受影响，可减少肛门锁眼畸形发生，缩短愈合时间，效果肯定，治愈率高达96%～100%。目前侧方内括约肌切断术是肛裂外科治疗的首选方法。因为肛裂基底部的内括约肌痉挛是主要病因，肛裂的治疗手段都围绕缓解内括约肌张力和降低肛管静息压展开。各种治疗方法文献报道的临床效果都比较满意[3～5]，但因除肛裂外病人还常合并其他肛管疾病，在具体的临床实践中应把握个体化治疗原则。目前对于手术入路和括约肌切断程度尚无统一的认识和评价标准。牛立军等[6～7]研究了开放式肛门内括约肌后位部分切开术治疗慢性肛裂的有效性和术中切断内括约肌的长度、安全性及术后疼痛的影响。结果发现括约肌切开长度为0.5 cm和切开长度为1.0 cm ，全部病例均为一次性治愈，两组在伤口愈合时间上无差异性，但后者术后VAS疼痛指数明显低于前者，患者满意度为95.04%，前者为90.40%(P<0.01)，认为开放式肛门内括约肌后位部分切开术治疗慢性肛裂是有效的，切开内括约肌下缘1.0 cm是安全的，并且能减少术后疼痛。为降低内括约肌切断术后肛门失禁的发生率， 李振宇[8]采用侧位内括肌外2/3切断，保留内l/3，使肛管压力与肛管功能长度处于正常的平衡关系。术后2～5 d部分病人在排气、排便时有漏气、漏液的感觉，l周后，正常饮食，排便正常，肛门的控制能力恢复正常，无漏气、漏液的感觉，便条增粗，排便困难消失，2周后肛门创口愈合，病愈出院，半年后随访，病人排便、排气正常。赵士彭[9]则认为半闭合式内括约肌切开术对内括约肌切开比例的控制上颇为有利，本术式适用于无严重肛管狭窄的所有肛裂患者。有关研究证实：内括约肌部分离断的长度与疗效有关，离断内括约肌的长度过短，疗效不佳;如果完全离断内括约肌或伤及外括约肌深部，可能伴发肛门功能的失禁。我们在临床中体会到，切断内括约肌，取侧切或后方切断无差别，临床选择是以有无并发病并须予处理为前提。其术式多样，但各种术式并没有统一的认识和标准，如手术入路、括约肌切断的比例、如何减少肛门失禁及肛门形态变化等方面，因而，有待于进一步研究和探索更有效和大家公认的术式仍是今后重要的研究课题。 　　二、治疗混合痔 　　混合痔术后疼痛、水肿、尿潴留、伤口愈合迟缓等是临床常见的并发症，其发生的原因之一主要是肛门内括约肌痉挛，内括约肌具有消化道环肌特性，易痉挛，当手术切除病变组织形成创面，术后创面渗出增加，粪便、炎症等不良因素刺激致使其张力升高使肛门的括约肌反射性痉挛而引起术后痉挛性疼痛。术后切口周围的水肿其原因之一亦是由于肛门疼痛，反射性引起肛门括约肌痉挛，血液淋巴回流障碍所致[10]。另外对混合痔术后伤口愈合迟缓的研究中发现出现此并发症患者肛管均较紧，说明肛管张力较大。 在静息状态下，肛管张力主要由内括约肌维持，约占全部肛管张力的80%，而肛管张力过高，则肛管皮肤、黏膜区灌注降低，伤口就不易愈合[11]。为减轻甚至避免术后痉挛性疼痛、水肿、尿潴留、创口引流不畅、迁延难愈等并发症。近年来针对不同的情况75%医生在混合痔手术中加施内括约肌切断术，无论是封闭式还是