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饶平县建饶镇卫生院糖尿病患者管理卡 管理卡编号 健康卡编号 姓名 性别 出生日期 年 月 日 身份证号 婚姻状况 联系电话 管理组别 ①重点组 ②好转组 ③稳定组 病例来源(单选)：〇健康档案 〇首诊测压 〇人群调查/体检 〇村卫生站 现住址 建档机构 建档医生 建卡日期 年 月 日 。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。 糖尿病患者一般信息确诊时间 年 月 确诊方式 确认单位 家族史(多选)：□高血压 □冠心病 □脑卒中 □糖尿病 □以上都无 □不详 □拒答 确诊时并发症情况 (多选)注：在相应的□里打“√”： □多饮 □多食 □多尿 □消瘦 □乏力 □视力模糊 □手脚麻木 □手足疼痛 □四肢发凉 □精神紧张 □高血压 □视网膜病变 □糖尿病足 □糖尿病肾病 □糖尿病神经病变□高血脂 □冠心病(心肌梗死) □脑卒中 既往空腹血糖 mmol/L 既往餐后2小时血糖 mmol/L □其他 目前并发症或合并症情况： □冠心病? ?□高血压 □高血脂 □视网膜病变 □周围神经病变 □肾病 □足部病变 □脑卒中 □冠心病(心肌梗死) 最近一次检查情况： 身高 m 体重 kg 体重指数 kg/m2 血压 / mmHg 空腹血糖 mmol/L 餐后血糖 mmol/L 糖化血红蛋白 % 甘油三脂 mmol/L 总胆固醇 mmol/L 低密度脂蛋白胆固醇（LDL－C） mmol/L 高密度脂蛋白胆固醇（HDL－C） mmol/L □视网膜病变 □神经病变 □糖尿病足　□尿微量白蛋白 近 期 治 疗 情 况： 饮食控制有 □? ?无 □ 体力活动 有 □? ?无 □ 每周 次 每次 分钟 口服降糖药 有 □? ?无 □ 用药名称及用量 胰岛素有 □? ?无 □ 用量 戒烟有 □? ?无 □ 限酒有 □? ?无 □ 终止管理日期：　　　年 月 日　 终止理由： ①死亡 ②迁出 ③失访 (注明原因) ④拒绝饶平县建饶镇卫生院2型糖尿病患者随访记录卡 管理卡号： 健康卡号： 姓名： 随访日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 A随访方式(填代码) B症状*(填代码) 体征 血压（mmHg） 体重（kg） 体质指数 足背动脉 搏动 □未触及 □触及 □未触及 □触及 □未触及 □触及 □未触及 □触及□ □未触及 □触及□ □未触及 □触及 其 他 生活 方式指导 日吸烟量 /支 /支 /支 /支 /支 /支 日饮酒量 /两 /两 /两 /两 /两 /两 主食（克/天） 遵医行为 □良好□一般□差 □良好□一般□差 □良好□一般□差 □良好□一般□差 □良好□一般□差 □良好□一般□差 辅助 检查 空腹血糖值 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L 其他检查 服药 依从性 □规律□间断□不服药 □规律□间断□不服药 □规律□间断□不服药 □规律□间断□不服药 □规律□间断□不服药 □规律□间断□不服药 药物不良反应 □无□有 □无□有 □无□有 □无