和信治癌中心医院住院医师申请表.doc

和信治癌中心醫院住院醫師申請表 一. 基本資料 姓 名 性別: （請張貼照片） 身分證字號 兵役狀況: 是否為公費生 □是 □否 出生日期: 聯絡電話 (日) (夜) 聯絡地址 e-mail位址 申請部門 申請職位: 二. 學歷（自最高學歷追溯至以前） 畢業學校 主修學門 學位 起迄年月 三. 現職及經歷（自最近追溯至以前） 服務機關 服務部門 職稱 起迄年月 四. 證書（註明證書年月日及字號） 申請者簽名: 申請日期: ※填寫完畢後，請檢附個人自傳及在學成績單，直接寄回或傳真回本院醫學教育室收，本單位將儘快安排面談。 和信治癌中心醫院：台北市北投區112立德路125號 〔電話〕02 〔傳真〕02