山东省柴油车排放后处理装置加装申请表.doc

山东省柴油车排放后处理装置加装申请表 车 主 填 报 车牌号码 车辆类型 车牌颜色 车辆型号 生产厂家 行驶里程（公里） 发动机型号 发动机号码 发动机排量 注册登记时间 车架号码 是否危险废物运输车 机动车所有人 黄色环保检验合格标志编号 申请人姓名 身份证号码 单位名称 组织机构代码 联系电话 申请日期 改造前机动车综合性能检测及环保检测结果（根据原始监测报告填写） 车辆底盘输出功率与标定功率百分比（%） 注册时排放标准 改造前自由加速烟度排放值 部门初审意见 市环保局 □符合“黄改绿”条件 □不符合“黄改绿”条件 经办人： （部门盖章） 年???月???日 市公安局 □符合“黄改绿”条件 □不符合“黄改绿”条件 经办人： （部门盖章） 年???月???日 市交通运输局 □符合“黄改绿”条件 □不符合“黄改绿”条件 经办人： （部门盖章） 年???月???日 本表一式五份，车主、“黄改绿”改装企业、市环保局、市公安局、市交通运输局各留存一份。