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19例胰腺损伤的外科诊治体会 [摘要] 目的 总结胰腺损伤的临床诊治经验。 方法 回顾性分析19例胰腺损伤患者的临床资料。 结果 19例患者均行手术治疗，治愈18例，死亡1例。并发症有胰漏4例，腹腔脓肿2例，胰腺假性囊肿2例。 结论 及时准确的早期诊断，合理的术式选择，细致全面的术中探查是提高胰腺损伤治愈率的关键。 [关键词] 胰腺；损伤；外科诊治 [中图分类号] r657.5[文献标识码] b[文章编号] 2095-0616（2011）22-172-01 在腹部外伤中胰腺损伤比较少见，且其具有合并伤多、早期诊断困难、并发症多和死亡率高等特点，临床处理相当棘手。现就笔者所在医院2006年～2010年间收治的19例胰腺损伤患者的临床资料进行总结，报道如下。 1资料与方法 1.1一般资料 本组19例患者，男13例，女6例，年龄19～61岁。受伤原因：车祸伤10例，钝击伤4例，坠落伤3例，刀刺伤2例。根据美国创伤外科学会（aast）分级法[1]，ⅰ级5例，ⅱ级7例，ⅲ级4例，ⅳ级1例，ⅴ级2例。合并脾破裂5例，十二指肠破裂3例，肠系膜破裂3例，小肠破裂2例，肝破裂2例，胃破裂1例。 1.2诊断 受伤至就诊时间最短40 min，最长2 d，大部分患者在12 h内就诊。入院时查血淀粉酶阳性率为58.3%（7/12），腹部b超确诊率为37.5%（7/16）；腹部ct确诊率为64.3%（9/14）。 1.3手术方法 本组中行单纯缝合引流12例；行近端缝合结扎，胰体尾切除4例，其中保留脾脏1例；行胰十二指肠切除术2例；先行幽门旷置、填塞止血、充分引流，二期手术1例。 2结果 治愈18例；术后并发症8例，其中胰漏4例，胰腺假性囊肿2例，腹腔脓肿2例；死亡1例，死因为胰漏、腹腔感染后大出血。 3讨论 3.1胰腺损伤的诊断 胰腺损伤常合并其他脏器损伤，症状不典型，不易早期发现，甚至在剖腹探查时也有漏诊的可能。因此，临床医生在处理上腹部外伤时，应警惕有胰腺损伤的可能。仔细的分析病史及观察体征变化，同时结合必要的辅助检查，有助于提高早期确诊率。淀粉酶的测定缺乏敏感性和特异性，目前已不作为胰腺损伤诊断的依据。b超检查可发现胰腺回声不均及胰周血肿、积液，为诊断胰腺损伤提供线索，但易受胃肠积气干扰。ct是腹部外伤首选影像学检查手段，ct显示胰腺损伤的直接征象是胰腺断裂或贯穿胰腺的低密度线，间接征象是左肾前筋膜增厚，胰腺肿大或胰周积液[2]。本组患者ct确诊率为64.3%，且可用于胰腺损伤后并发症和术后病情的监测。但值得注意的是，ct阴性并不能完全排除胰腺损伤，只要临床高度怀疑，重复ct检查可提高检出率，对有剖腹指征，应果断手术探查以免延误治疗时机。手术时切忌满足于发现个别脏器损伤而忽略探查胰腺，术中如发现胰周脏器损伤或胰周血肿，腹腔内有皂化斑或来源不明的血性或棕色液体，则需游离十二指肠框及打开胃结肠韧带，充分显露胰腺，以便判断有无胰腺损伤及程度、范围。如遇有脾脏损伤时，应警惕是否有胰尾损伤；遇有十二指肠损伤时，不可遗漏对胰头部的检查；遇有胃窦损伤时，应仔细探查是否合并胰腺损伤，本组有1例刀刺伤患者术前诊断为胃破裂，术中发现为胃窦部贯穿伤，即打开小网膜囊探查发现合并胰颈部挫裂伤，予缝补裂口、附近放置引流治愈。 3.2胰腺损伤的治疗 胰腺损伤一旦确诊多需急诊手术治疗，其基本原则是清创止血、有效引流、保存胰腺功能及处理合并伤。治疗方案的选择主要取决于胰腺损伤的类型及患者的一般情况，而术中对主胰管损伤的判断尤为重要。通过观察胰腺创面有无胰液溢出，必要时行胰管造影或经乳头注入染料可帮助判断有无胰管损伤。未伤及胰管的ⅰ、ⅱ级损伤，主要是修补受损组织及止血、引流；对ⅲ级损伤，有学者建议为了保存胰腺功能，断端的处理应采用胰肠吻合术，笔者的体会是：胰肠吻合操作相对复杂、费时，尤其是对于伤情较重的患者，而且从减少胰漏发生的角度考虑，切除断胰可以彻底清除损伤的组织。外伤性胰腺多为健康组织，质地软加上部分患者术中胰管显露困难，此时行胰肠吻合有增加胰瘘的风险。因而手术方法的选择应尽量简单、安全，尽可能的减少吻合口的数量，如此可减轻胰瘘的危害，且保留胰头、钩突的胰岛细胞足够维持正常的胰腺功能[3]。对于严重的ⅳ、ⅴ级损伤的处理，胰十二指肠切除术应谨慎选择，目前主张采用损伤控制的观念[4]，首先控制出血及阻止消化液外溢，待患者生命体征稳定后再处理胰十二指肠损伤，本组中有1例胰十二指肠复合伤合并严重肝破裂、失血性休克的患者，笔者在处理时采用了较为保守的分期手术方案，先行纱布填塞肝创面止血，修补十二指肠裂口、闭合幽门控制感染，及行十二指肠、空肠造瘘及损伤周围多管引流，待患者稳定后二期手术行胃空肠吻合，恢复肠道连续性及取出纱布，修复肝创面而治愈。另有2例患者因胰头、壶腹部严重挫裂合并出血难以修