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β－受体阻滞剂的最新进展 王海棠 综述 刘敬臣 谢玉波审校 （广西医科大学第一附属医院麻醉科 南宁 530021） 摘 要 β－受体阻滞剂是选择性地与β受体相结合,从而干扰肾上腺素能神经递质或者拟肾上腺素药β型作用的药物。由于其具有抗高血压、抗心律失常、预防猝死1]。 2 β－受体阻滞剂在围术期的应用 2.1 β－受体阻滞剂和围术期的心功能保护 心脏疾病的盛行、老年病人手术比例增加以及工业化城市中人口老龄化的加剧，使得围术期心脏疾病的发病率和死亡率显著升高，从而导致围术期用药的日趋复杂[2]。因此，人们做了大量努力试图降低心脏并发症的发生，如：施行冠脉重建术、药物治疗以及非药物的介入手术[3]。其中，围术期使用β受体阻滞剂就是一种保护病人远离心脏或非心脏手术所引起的不良心脏疾病的药物治疗方法。 心肌梗死、心房扑动以及由心脏疾病导致的死亡是手术中常见的并发症[4]，其中非心脏手术中心脏并发症的发生率为1％～5％。近期研究表明，围术期使用β－受体阻滞剂可以减弱机体β－肾上腺素能受体对手术的反应（如：心动过速、血压升高、氧耗降低、血管收缩等），从而降低围术期发生心肌局部缺血及心肌梗死的风险，降低死亡率并改善病情[5]。这种作用可能和β－受体阻滞剂在以下几个方面对心脏的保护有关[1]：降低心率和心肌收缩力从而减少心肌耗氧；使心脏舒张期延长以增加冠脉灌注时间；降低外周阻力；延长4期去极化时间，降低窦性或异位起博点的节律；减少心输出量；降低血浆肾素水平等。 美国内科医师学院以及美国心脏协会都认为，围术期可将β受体阻滞剂广泛应用于有轻到中度心脏并发症发生风险的病人[5]。对于有轻到中度风险且没有使用β－受体阻滞剂禁忌症（如高度传导阻滞）的病人，口服的β－受体阻滞剂，如阿替洛尔可以在术前三十天服用以使心率小于65次/min。如有需要，可由麻醉医生在术前行静脉注射。β－受体阻滞剂应在术中持续使用并直到术后一个月（一些心肌梗死以及致死性心脏疾病的发生就是与术后立即停用β－受体阻滞剂有关）。 有关围术期β－受体阻滞剂的使用方法归纳如下[5]：（1）β－受体阻滞剂的非长期治疗：阿替洛尔50～100 mg围术期每天使用或比索洛尔5～10 mg围术期每天使用。门诊病人术前三十天开始使用。心率达到小于65/min。（2）β－受体阻滞剂的长期治疗：继续长期治疗，如有需要使心率小于65/min。（3）围术期的临时治疗（如麻醉前用药）：阿替洛尔5～10 mg麻醉诱导前静脉注射以降低心率，如有需要可采用β－受体阻滞剂进行长期治疗。 不管是否采用β－受体阻滞剂行长期治疗，术后都可行临时治疗以及改为口服治疗：（1）血流动力学平稳的非口服用药病人：阿替洛尔5～10mg静脉注射，每天两次，以达到理想心率。(2)血流动力学不稳定的病人，有出血危险的病人或ICU病人：艾司洛尔500 mg/kg静脉注射，1min内注完，随后以50～200 mg/kg·min静滴。口服给药的病人，围术期继续给药，并维持术前用量，必要时可首剂加倍并持续静滴以达到理想的心率。 有关围术期使用β－受体阻滞剂的大部分报道都是围绕β－受体阻滞剂短期作用的效果，只有很少一部分和β－受体阻滞剂围术期的长期作用有关。没有研究能够揭示出长效β－受体阻滞剂的保护作用，只能说明当病人受到伤害性刺激时对长效或短效β－受体阻滞剂可能有不同的反应。同时亦有研究发现，不同的心衰病人对β－受体阻滞剂的反应也不同。在没有使用β－受体阻滞剂的情况下，异丙肾上腺素的临床用药剂量使病人的心率增加25次/min，这和长期使用β－受体阻滞剂的病人相似。这可能是由于病人长期接受β－受体阻滞剂的作用而引起的肾上腺素能受体的增量调节作用。长期使用β－受体阻滞剂对交感刺激的保护作用要比短期使用β－受体阻滞剂弱。因此，围术期中长期使用β－受体阻滞剂并不能提供如短期β－受体阻滞剂一样的保护作用，所以，长期使用β－受体阻滞剂进行心脏保护的病人在围术期可能需要增加β－受体阻滞剂的剂量或是联合使用其它的药物以达到心脏保护的目的。心脏手术中，病人可能会在主动脉桥夹闭时出现心肌儿茶酚胺浓度的急剧升高。这时，术前β－受体阻滞剂的浓度不足可能会把这些病人置于β肾上腺素能受体机能异常的危险之中。事实上，在Giles等[6]的研究中，长期使用β－受体阻滞剂的病人易发生心肌梗死。这可能反映出既往有冠脉疾病的病人β－受体阻滞剂的药量需增加。但是，长期使用β－受体阻滞剂治疗的病人可能在心脏保护方面要明显地优于没有使用β－受体阻滞剂的病人，因为这种治疗改善了心脏的氧供需平衡，使得病人在心脏手术中的安全性增加。 虽然β－受体阻滞剂有减少心脏疾病发生的作用，但是近期研究并不支持β－受体阻滞剂用于并无心血管并发症发生风险以及手术风险很低的病人。因为，在这样的情况下，和