广安市学前教育困难儿童资助申请表.doc

广安市学前教育困难儿童资助申请表 就读幼儿园 　 所在班级 　 幼儿姓名 　 性别 　 出生年月 　 民族 　 入园时间 　 健康状况 　 邮编 　 家庭地址 　 监护人 　 联系电话 　 家庭成员情况 姓名 年龄 与本人关系 职业 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 家庭经济情况 户籍性质 □农村 □城市（含县镇） 主要经济来源 　 家庭人口总数 　 家庭年收入 　 人均年收入 　 贫困原因 　 镇、村（办事处、居委会或父母所在单位 )意见 负责人 签字： （单位盖章） 年 月 日 幼儿园评审意见及公示结果 园长 签字： （学校盖章） 年 月 日 说明：附家庭经济困难证明材料,如低保证、残疾证等。 1