广州市临时医疗救助审批表.doc

广州市临时医疗救助审批表 （市医疗救助服务中心适用） 市临医救 号 病人姓名 　 性别 　 年龄 　 家庭电话 　 身份证号码 联系手机 　 户籍地址 现居住地 如非病人申请，请代理人填写如下部分 代理人姓名： 身份证号码： 代理人与病人关系： 联系电话： 病 人 身 份 人员 类型 □职业病病人 □经上级批准的其他特殊困难人员 证 明 资 料 □户口簿 □身份证 □疾病证明 □其他 本年度病人已经享受过的临时医疗救助情况 日期 疾病诊断 （或治疗项目） 医疗总费用 护工费 医疗救助金额 合计 帐户 信息 开户名 开户银行 账号 申请 理由 申请人签名： 年 月 日 人社部门意见 □用人单位不存在 □无法确认劳动关系 经办人签名： 负责人签名： 年 月 日 年 月 日（盖公章） 上级部门审批意见 经办人签名： 负责人签名： 年 月 日 年 月 日（盖公章） 市医疗救助服务中心意见 经办人签名： 负责人签名： 年 月 日 年 月 日（盖公章） 填表说明： 1．本表可在各区、县级市民政局、各街道办事处、镇政府、社区居民委员会或村民委员会领取，或上网下载（网址：http//）； 2．非职业病病人不需到人社部门加具意见； 3．职业病病人持有人社部门证明“用人单位不存在”或“无法确认劳动关系”裁决书的，可不加具人社部门意见； 4．“□”表示可供选择项，请在您所要选择的项前打“√”。 广州市民政局印制