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北京大学第一医院临床研究伦理审查 申请书（首次申请） 项目名称： 申请日期： 伦理委员会受理编号： A 主要研究者信息 科室： 姓名： 职称： 联系电话： 电子信箱： 传真： 指定联系人 姓名： 手机： 电子信箱： B 合作研究单位信息（如有多家单位，可增加此部分表格） 合作单位名称： 合作研究负责者： 联系电话： 电子信箱： C申请项目信息 试验方案版本号： 知情同意书版本号： 拟研究时间： 年 月 至 年 月 研究项目来源：□政府 □基金会 □公司 □国际组织 □其他： 来源名称： 资助者类型： □政府 □基金会 □公司 □国际组织 □其他： 资助者名称： 资助者联系人： 联系方式： 递交审查资料： □项目简介 □试验方案（注明版本号及日期） □知情同意书（注明版本号及日期） □其他资料 包括：试验用品安全性资料、生产企业资质证明、试验用品提供者的资质证明 研究内容摘要： 保密说明： D 签字 主要研究者声明 我保证以上信息真实准确，并负责该项目全过程中的质量保证，承诺该项目数据真实可靠，操作规范，符合涉及人的研究伦理要求。如有失实，愿意承担相关责任。 主要研究者： 日期： 科室主任意见： 签字（章）： 日期： 填表人： 日期： E 秘书组建议审查方式 秘书组审查，建议审查方式： □ 会议审查 □ 快速审查 签字： 日期： 填表说明：1、申请日期请填写拟交申请日期。 2、拟研究时间起始时间应在项目批准之后。 3、送交审查资料包括：申请书、项目简介、试验方案、知情同意书；如为人体用品还需按其他资料项目要求提交资料。 北京大学第一医院临床研究伦理委员会制 版本 1 / 2