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十、糖尿病、高血压病的社区管理 案例： 王某，男性，年龄66岁，籍贯：黑龙江。1962年（24岁）开始抽烟，并饮酒。1983年体检时发现高血压，1985年在一家三甲医院冠造，诊断为冠心病，1988年确诊为糖尿病。由于考虑经济问题，没有坚持按时服药。 目前检查：身高170cm，体重88kg，血压172/96mmHg，心率84次/分，空腹血糖194mg/dL，餐后2小时血糖277mg/dL，胆固醇348mg/dL，甘油三酯457mg/dL，低密度脂蛋白201mg/dL，谷丙转氨酶86u/dL，尿蛋白定量534微克/毫升，尿素氮48mg /dL，肌酐正常 。 患者平时以工作忙为借口从不锻炼，饮食早餐2两，中餐4两，晚餐3两，中晚餐以肉食为主，性格外向，易急燥。 目前用药情况：自感不适时服用1片复方降压片，平时服用消渴丸降糖（每次8-10粒，中午及晚上服用）。 共备有四个问题，抽选一题。答对要点即得分。 问题一(100分)： 日常医疗记录中的SOAP分别指什么？ 答题要点 分值 得分 备注 1、S：病人的主观资料（Subjective data）。 25 2、0：病人的客观资料 (Objective data)。 25 3、A：对健康问题的评估（Assessment）。 25 4、P：对问题的处理计划（Plan）。 25 问题二(100分) 按照“SOAP”该如何书写该病人的“S”部分的医疗记录，具体询问病人时包括哪些，具体注意哪些？ 答题要点 分值 得分 备注 S：包括主诉+现病史+既往史+家族史+药物过敏史。 25 （1）主诉要求简练、能说明问题的核心：确诊高血压21年，冠心病19年，糖尿病16年。 15 （2）现病史：包括时间、地点、情况、治疗情况、维持情况。 1983年单位体检时发现高血压，血压最高210/120mmHg。1985年因（什么原因）去医院就诊，冠造（具体情况？）诊断为冠心病，1988年因（什么情况，在哪检查、当时空腹或餐后血糖情况是多少）被确诊为糖尿病。 自发现高血压后，以前用药情况，血压情况；近1年用药情况，血压情况；血压一般在170-190/100-110mmHg。 冠心病治疗情况（用药、症状是否缓解、病情是否平稳、犯病情况、采取措施）；糖尿病治疗情况（用药、空腹及餐后血糖控制情况、其他相关并发症——尿常规、心电图、眼底、肝功、肾功、糖化血红蛋白、血脂等检查情况） 15 （3）既往史：以往患过何种疾病，特别是对目前3种疾病有关联的一定要追溯。 如果不知道，可以按系统进行系统回顾，但要注意是否有青光眼 15 （4）家族史：一定要追问直系亲属高血压、冠心病、糖尿病情况，包括上追溯爷爷、奶奶、姥爷、姥姥、叔、伯、姑、姨、舅等，平辈追溯叔、伯、姑、姨、舅的孩子。 15 （5）药物过敏史：特别注意磺胺药物的过敏情况、是否使用过ACEI，是否有副作用。 15 问题三(100分) 按照“SOAP”该如何书写该病人的“O”部分的医疗记录，具体包括哪些，注意要点有哪些？ 答题要点 分值 得分 备注 O：体格物理检查+实验室各种检查+辅助科室特殊检查 25 (1)体格物理检查身高170cm，体重88kg，（腰围、臀围、视力）血压172/96mmHg，心率84次/分，（心、肺、腹检查、颈动脉、股动脉、肾动脉血管杂音、足背动脉波动、感、知、触觉情况） 25 (2)化验检查（哪天检查）空腹血糖194mg/dL，餐后2小时血糖277mg/dL，胆固醇348mg/dL，甘油三酯457mg/dL，低密度脂蛋白201mg/dL，谷丙转氨酶86u/dL，尿蛋白定量534微克/毫升，尿素氮48mg /dL，肌酐正常 。 25 (3)近一年的其他的与高血压、糖尿病、冠心病3种疾病相关的化验检查数据、B超情况、血管超声、眼底检查等应列入到“O”内。但注意按照各种检查先后的时间顺序。 25 问题四(100分) 按照“SOAP”该如何书写该病人的“A”部分的医疗记录，具体包括哪些，注意要点有哪些？ 答题要点 分值 得分 备注 A：诊断+鉴别诊断+问题的轻重程度+预后 25 （1）诊断： 完整的高血压诊断：性质（原发性、继发性）高血压级别（1、2、3）危险程度（低危、中危、高危、很高危）治疗情况（A、B、C、D） 冠心病的诊断：动脉粥样硬化性心脏病，心绞痛（是否稳定）、心功能（1、2、3、4、5级）、心律（有否心律失常）。 糖尿病的诊断：2型糖尿病，有否合并症（心、脑、肾、血管、神经、皮肤、胃肠道等） 25 （2）鉴别诊断 根据此患者血脂高是由于糖尿病导致的脂肪代谢的问题，还是本身的血脂问题？要进行鉴别诊断； 此患者的尿蛋白尿超标、