病区层级管理联合护士质控反馈会议在护理质量管理中的应用.docVIP

病区层级管理联合护士质控反馈会议在护理质量管理中的摘要：目的应用病区层级管理提高护理文书质量。方法组建病区层级管理组织，建立护理文书质量检查、控制、反馈、层级奖罚制度，制订质量检查标准、护理文书质量检查登记表。结果层级管理实施前后，体温单、医嘱记录单、住院首次护理评估单、危重患者护理记录单、一般患者护理记录单等护理文书合格率比较差异均具有统计学意义（P＜0.01），护理文书纠纷发生率为零。结论建立护理文书质量病区层级管理有利于提高科室护理文书质量，有效防范医疗纠纷的发生。关键词：护理记录；质量控制；护理管理研究??? 护理文书不仅是衡量护理质量的重要资料，也是临床医生了解患者病情及调整治疗方案的重要依据。它具有质量管理、教学、医疗、科研的重要作用，以及法律效应的重要性［1］。为了不断完善护理文书书写规范，提高书写质量，2009年1-12月，我院干部病房实施病区护理文书层级管理模式，即制订各层级护士在护理文书管理中的职责，护士分以持续改进，现介绍如下。一、病区护理文书层级管理模式??? 1.1病区护理文书层级管理人员组成护理文书管理采用护士长→质控护士→责任护士层级管理模式。护士长1名；质控护士1名，由工作5年以上、临床经验丰富、书写能力及责任心强、富有质控经验的主管护师担任；责任护士10名，由工作3年以上、有责任心的护士担任，分10组。1.2各层级人员职责责任护士每人负责5张床位的护理文书质量的全面检查，每周检查1次，发现问题及时指正并在护理文书质量检查登记表上记录，督导责任人及时改进，对上周出现问题作为检查的重点，做到不重复出现类似错误；质控护士对每份病历检查1次，住院时间较长者每月检查1次，检查的重点为近期各组出现较多的问题，对存在的问题及时指正并在护理文书质量检查登记表上记录，督导责任人及时改进，每周一晨会利用10 min时间进行反馈，每月总结、分析、提出改进措施上交护士长；护士长每日阅览危重、一级护理患者的护理记录，进行点评并记录，严把病历出科关，出科病历需护士长检查合格后方可归档。每月底在科务会上讲评护理文书质量，找出问题，分析原因，提出整改措施，并将问题在科室护理质量简报中公布。1.3制订护理文书质量检查标准按护理文书质量标准制订体温单、医嘱记录单、住院首次护理评估单、危重患者护理记录单、一般患者护理记录单的检查标准，各项标准的总分分别为100分。要求：体温单眉栏项目齐全、书写正确、测绘准确，出入量、血压、体重按规定要求填写，清洁整齐无涂改。医嘱单按规定填写及时整齐，按顺序有起始时间，临时医嘱有执行时间，转抄及执行者签名，皮试有记录。住院首次护理评估单、护理记录单清洁整齐无涂改，记录内容必须根据医嘱及病情需要，病情叙述清楚，应用术语，记录及时正确，针对护理问题采取护理措施得力，签名规范。1.4设计护理文书质量检查登记表护理文书质量检查登记表正面为检查登记，横向分11列，纵向分7行，从上至下第1行为床号分组，第2-5行为责任护士检查时间，第6行为质控护士检查时间，第7行为护士长检查时间。反面为存在问题反馈及改进记录，横向分5列，从左至右分别为检查日期、检查人签名、存在问题、改进情况、改进者签名。纵向为检查内容与改进情况记录。1.5组织全科护理人员培训组织全科护士认真学习护理文书书写规范、病历质量评分标准及有关的法律法规，明确护理文书质量检查登记表填写的要求及规范。严格按要求填写护理文书质量检查登记表。1.6建立护理文书书写展评制度每季度组织1次护理文书书写展评，让护理人员在参观中学习他人的长处，发现书写中存在的问题，找出不规范之处，达到互相交流、取长补短、提高护理文书书写水平的目的。1.7建立层级奖罚制度各层级护士对检查中未发现的问题或发现后未及时督导改正的问题承担质控责任，根据护理文书主要责任、连带责任及质控责任，按照责任链顺序予以处罚，扣发奖金比例依此为32∶1。结合检查时间、文书缺陷性质、程度，护士长确定责任范围及责任人。二、护理??? 文书质量评价方法依据《护理文书书写质量检查标准》检查评分，采用百分制评分法，得分≥95分为合格。评分标准为：各记录单眉栏项目不全每项扣1分、书写错误扣1分，页面不整齐或涂改扣2分、记录不准确或不完善扣1分，记录错误扣2分，记录不真实扣5分，未记录扣3分，未签名或签名不清晰扣1分。对实施前（2008年1-12月）和实施后（2009年1-12月）各500份住院病例，分别计算出体温单、医嘱记录单、住院首次护理评估单、危重患者护理记录单、一般患者护理记录单合格率。计数资料应用SPSS 10.0统计软件，组间比较采用χ2检验。三、结果?? 病区护理文书层级管理实施前后各项指标合格率比较，见表1。护理文书纠纷发生率为零。四、讨论??? 4.1层级管理提高了护理文书书写质