工伤生育保险定点服务机构申报表.doc-附件1.docVIP

附件1： 　 　 　 　 　 　 　 武汉市工伤保险 　 　 定点医疗机构申报表 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 申请单位： 　 　 　 　 申请时间： 　 　 　 　 　 　 　 　 武汉市劳动和社会保障局 　 　 　 　 　 　 　 填 写 说 明 一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向。 三、医疗机构须提交以下材料： 1、执业许可证副本； 2、符合医疗机构评审标准的证明材料； 3、药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料； 4、批准专科医疗机构的正式批文复印件； 5、医疗机构简介。 单位名称 　 机构代码 　 法人代表 　 所有制形式 　 机构类别 　 医院等级 　 邮政编码 　 单位地址 　 联系人 　 联系电话 　 执业许可证 　 单位开户银行及帐号 　 卫生 技术 人员 构成 　 总人数 高级职称 中级职称 初级职称 医 生 　 　 　 　 护 士 　 　 　 　 医技人员 　 　 　 　 其他人员 　 　 　 　 合 计 　 　 　 　 科室 设置 及病 床数 科室 床位数 科室 床位数 科室 床位数 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 申请 内容 　 　 　 　 　 　 　 　 　 （申请单位印章） 法人代表签字： 年 月 日 辖区 社保 经办 机构 审查 意见 　 　 　 　 　 　 　 　 　 （印 章） 　 年 月 日 劳动 保障 行政 部门 审查 意见 　 　 　 　 　 　 　 　 　 （印 章） 　 　 　 年 月 日 附件2： 　 　 　 　 　 　 　 武汉市生育保险 　 　 定点医疗机构申报表 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 申请单位： 　 　 　 　 申请时间： 　 　 　 　 　 　 　 　 武汉市劳动和社会保障局 　 　 　 　 　 　 　 填 写 说 明 一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、“医院等级”一栏由医院填写，无等级的按法定名称填写，机构代码不填写，机构类别按专科、综合等区分填写。 三、“医疗定点管理科”一栏是指医疗机构内部指定的负责职工生育保险定点服务管理的部门（未单列的则填写基本医疗保险定点服务管理部门）。如名称不同，请据实填写，未设立“医疗定点管理科”及相应部门的不填写。 四、“申请理由”一栏由医疗机构、计划生育技术服务机构填写申请定点服务机构资格的意向，不具备母婴保健技术服务、医疗机构执照等资格的不得申请从事与生育、终止妊娠以及并发症医治有关的生育医疗服务。五、医疗机构、计划生育技术服务机构向市劳动保障部门提交本申请书时，要附以下材料（除申填报综合情况以外，有关妇产科、计划生育的情况可单列陈述）： 1、《医疗机构执业许可证》副本及复印件； 2、《基本医疗定点医疗机构资格证》副本及复印件； 3、《母婴保健技术服务执业许可证》； 4、《计划生育技术服务机构执业许可证》； 5、服务方式、诊疗科目及收费标准； 6、床位、大型医疗技术设备清单及收费标准； 7、医疗机构简介。 单位名称 　 机构代码 　 法人代表 　 所有制形式 　 机构类别 　 医院等级 　 邮政编码 　 单位地址 　 联系人 　 联系电话 　 执业许可证 　 单位开户银行及帐号 　 卫生 技术 人员 构成 　 总 人 数 其中从事妇产科、计划生育 高级职称 其中从事妇产科、计划生育 中级职称 其中从事妇产科、计划生育 初级职称 医 生 　 　 　 　 　 　 　 护 士 　 　 　 　 　 　 　 医技人员 　 　 　 　 　 　 　 其他人员 　 　 　 　 　 　 　 合 计 　 　 　 　 　 　 　 科室 设置 及病 床数 科室 床位数 科室 床位数 科室 床位数