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第一次全军脊柱外科学术会议暨广东省医学会脊柱外科年会 小切口腹膜后入路在腰椎前路手术中的应用 上海长征医院骨科 宋滇文掌贾连顺刘伟邵将袁文 目的介绍两种改良的腰椎前路腹膜外入路的手术技术。 方法回顾性分析采用腹直肌旁和下腹 正中两种腹膜外手术入路完成的75例腰椎前路手术病例，统计并分析手术切El长度、显露时间、术 中出血量、术中及术后并发症等数据。 结果平均切口长度6～18cm，显露到手术野的平均时间 为26rain，平均出血量85ml，发生腹膜破裂4例，髂总静脉破裂1例，未出现与手术入路相关的其 他并发症。 结论腹直肌旁和下腹正中腹膜外入路暴露腰椎前方病变安全、创伤小、手术视野好， 针对各种不同病变可完成相应的手术处理，显露范围包括腰2椎体下缘至腰5骶1节段在内的腰椎 节段，适用于大多数腰椎前路手术。 腰椎前路手术是脊柱外科手术的重要组成部分。对于腰椎不稳、腰椎滑脱、椎间盘源性下腰痛等无 的优越性；而对于腰椎结核、腰椎肿瘤等疾病，往往也需要前路手术来完成病灶清除、减压和植骨 融合等操作。随着脊柱外科技术的发展，腰椎前路手术的种类和数量都在增加。以往常用的手术入 路包括腰椎前外侧腹膜外入路(俗称肾切口)和倒八字切口等，但都存在手术切口大、需要离断大 量腹部肌肉，从而增加手术创伤和出血量，并对手术后的恢复造成一定的影响。我们从2003年以来， 使用改良的腹直肌旁入路和下腹正中腹膜外入路实施腰椎前路手术75例，现将手术操作的方法、结 果和并发症等情况报告如下。 l临床资料： 的性别、年龄、体重、手术节段、手术显露时间、切口大小和手术入路相关并发症。其中男33例， 女4l例，年龄2368岁，平均41．4岁。手术病种：腰椎滑脱12例(腰4，55例、腰5骶17例)， 腰椎结核35例(腰2～骶1)，腰椎肿瘤8例，椎间盘源性下腰痛28例(腰4，58例、腰5骶113例、 腰4，5+腰5骶17例)。完成的手术操作包括ALIF、脓肿引流、病灶清除、肿瘤摘除、前路椎管减 压、自体髂骨或钛网植入及相应的内固定。 2手术方法： 2．1下腹正中腹膜外入路：全麻后患者取头低脚高(约30度)仰卧位，髋膝关节屈曲30度，腰后 垫枕，增加腰椎前凸。手术切口高低决定于目标椎体或椎间盘的位置。对于腰5骶1节段，一般自 脐下2cm向下作下腹正中纵切口；对于腰4，5节段，则紧靠脐下作切口；腰3，4节段以脐上lcm为 中心，切口下缘在经过脐时以弧形切口绕过；腰2，3以脐上5cm为中心。切口长度6cm．14cm不等， 具体根据手术节段的长度、病人的肥胖程度等相应调整。为保证手术切口位置的准确性，均采用C 形臂机透视来帮助确定。 切开皮肤、皮下组织及深筋膜，纵行切开腹白线，显露腹膜外脂肪及弓状线(腹直肌后鞘游离 ．240．． 第一次全军脊柱外科学术会议暨广东省医学会脊柱外科年会 缘)，对于腰4．5及以上椎体，需向上切开弓状线(腹直肌后鞘)，如仅显露腰5骶1则无需切开弓状 线。到达腹膜外后，以手指轻柔地钝性向上下分离腹膜及前腹壁之间的潜在间隙。此处两者结合较 紧密，且腹膜较薄，易破损，操作时要特别小心。一旦发现进入腹腔，应及时将破损之腹膜修补。 继续用食指向外侧分离腹膜，并将其向后推移，到达腹膜后间隙。继续以手指钝性将后腹膜从腰大 肌表面向内侧推移，并注意辨认腰大肌表面的生殖股神经和输尿管等结构，谨防损伤。 向右侧推移、牵开输尿管、后腹膜及腹腔内脏器，于腹膜后组织中可辨别髂总动、静脉，动脉 走行于静脉前方。如果需要显露腰4，5椎间盘及邻近椎节，则需要将髂腰静脉分离结扎，否则将影 响髂总动静脉向一侧推移；对于腰5骶l节段，一般在髂血管分叉以下，需要仔细辨认并结扎骶正 中血管。自前纵韧带前方小心游离髂血管并推向另一侧以显露腰椎，在腰椎结核等炎症性病变时， 此部操作比较困难，因为髂总静脉与椎体前方区域紧密粘连，须仔细操作以进入相应节段。 自2005年8月以后的手术病例，我们采用SynFrame环状自动腹腔拉钩辅助显露术野，可以在 更小的切口下获得更为清晰的操作空间。 2．2腹直肌旁入路：手术体位基本同前，亦可将术侧臀部垫高30度左右，使腹腔内脏器因重力作 用移向对侧，便于显露。沿腹直肌外侧缘弧形或纵行切口，由脐上两至三横指达耻骨联合以上三横 指，长为8．18cm。切开皮肤、皮下组织及深筋膜，沿腹直肌外缘纵行切开腹直