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缺血性脑损伤的病理生理进展和脑梗塞的防治建议 Academic exchanges? Sara VanDerBeek Paintings and Exhibitions at the Saatchi GalleryKati Heck Artworks, Paintings and Exhibitions at the Saatchi Gallery ?缺血性脑损伤的病理生理进展和脑梗塞的防治建议2007年6月16日 15:28:43 发布:admin 缺血性脑损伤的病理生理进展和脑梗塞的防治建议 急性缺血性脑损伤（脑梗死）、神经元坏死的发病机制和防治经历过长时间的研究过程，从选择性神经细胞坏死至迟发性神经元坏死（DND）以及至近年缺血伴暗带，缺血治疗时间窗研究和溶栓治疗进展，为急性脑梗塞的治疗提供光明前景。 一、迟发性神经元坏死（DND） 早在1925年Spielmeyer提出选择性神经细胞易伤性，表现在不同脑区，如海马cal区，小脑蒲金野细胞和大脑皮层III--VI层等神经细胞损伤，曾有多种理论解释，诸如血管理论、特异性易伤性、血管结构和神经元理化特性等学说，也曾进行多种动物模型研究，直至Pulsinelli (1979) [1] 首先建立四血管阻断（4VO）全脑缺血再灌注模型，促进了脑缺血的试验研究。迟发性神经元坏死（DND），KIRINO（1982）[2] 应用沙土鼠两血管阻断（2VO）再灌注全脑缺血模型，发现海马Cal区2---7天后神经元坏死称为迟发性神经元坏死（DND）同年Pulsinelli（3）用大鼠4V0再灌注模型取得相同的结果，即海马Ca4区为缺血性细胞改变（1CC），Ca3区为反应性改变而Ca1区则为DND改变。自此得到公认并进行深入病理形态，超微结构、理化改变研究对DND发生机制取得突破性进展： 1． 自由基（FR）与DND 自由基（FR）广泛存在于生物体内，正常生理情况下FR处在生成和清除平衡状态不损害机体具有毒物降解作用。生物体内FR有：氧化自由基（超氧阴离于02─），过氧化氢（H202）和羟自由基（0H）等，试验研究证明FR代谢失衡是脑缺血再灌注DND过程中的一个最基本特征[4、5]。脑缺血再灌注氧自由基过多，特别是超氧阴离子（氧FR）过多造成组织损伤：有血管内皮细胞损伤血管屏障遭破坏产生脑水肿；神经细胞、胶质细胞的膜磷脂损伤、Ca离子、Na离子、流入细胞内、Ca离子超载；兴奋性氨基酸NMDA受体神经毒作用造成神经元损伤等[6]。临床上应用维生素C、E的抗氧化作用保护和治疗受损神经细胞。 2．细胞Ca离子超载与DND 细胞内Ca离子超载是缺血再灌流造成DND的主要原因。正常生理状态下细胞内外Ca浓度相差近万倍，多种Ca离子通道维持这种正常梯度包括NMDA受体通道。电压依赖Ca离子通道，内质网Ca离子通道、线粒体Na/ Ca离子交换系统，Ca离子---一ATP酶和钙调蛋白（CaM）等[8]。当脑缺血缺氧病理状态下，EAA受体过度兴奋，引起溶质重排Ca离子细胞内流增加；高能磷酸化合物耗尽，离子泵受损，胞内Ca离子不能泵出，线粒体和内质网对Ca离子的摄取和钙结合蛋白钙调蛋白的结合能力下降，造成细胞内Ca离子超载发生DND。 3． 兴奋性氨基酸与DND 兴奋性氨基酸（EAA）有谷氨酸（Glu）和天门冬氨酸（ASP），在脑内的Glu最多，是CNS中的兴奋性递质，参与多种生理功能，包括感觉信息处理，协调运动，认知过程的学习和记忆等。 正常GIu细胞内高于细胞间隙1000倍，试验证明缺血5分钟，细胞间隙Glu升高15-20倍，再灌注5分钟可恢复正常，但缺血20分钟Glu升高达20-100倍，继续再灌注20分钟亦不能恢复到正常水平，激活AMPA受体通道开放，使细胞内能量和ATP耗尽，细胞外K离子浓度增加导致细胞膜去极化，Na离子在细胞内堆积CI和H20细胞内流造成细胞水肿----急性神经元坏死[9、10]。Glu大量在细胞间隙堆积膜去极化使钙离子通道，NMDA受体通道、电压依赖性钙离子通道开放，钙离子进入细胞超载使蛋白激酶、磷酸酶、Ca离子蛋白酶等代谢紊乱导致迟发性神经元坏死。 4． 一氧化氮（NO）与DND 一氧化氮（NO）是一种易扩散具有高度化学活性气体分子，半衰期极短。在生物体内由L --- 精氨酸（L -- Ang）和02经N0合酶（NOS）催化生成[11]。NOS广泛存在于内皮细胞、神经细胞、神经纤维和神经胶质细胞内，具有多种生理功能：内皮依赖性舒缩因子（EDKF）具有舒张血管，降低血压和抗血小板聚集粘附作用；生物光转换因子在视网膜光信号传递作用；神经信使在感觉运动神经调节，在学习和记忆过程传递信息作用。 实验资料表明NO在缺血性脑损伤具有双重作用，脑缺血再灌注（2-3分钟）NO