根本原因分析在护理安全管理中应用的探讨.pdfVIP

(1)大脑风暴法是解释所有可能原因 l、根本原因分析法对护理安全防范的 和所有的选择方案并导出纠正措施的最有 积极作用 效的一种方法。 护理不良事件的防范是一个比较复杂 我们在小组讨论中，首先指派一个小 的过程。它与人为因素、设备因素、可控 组成员对各种想法进行记录，每个小组成 制及不可控制的外在环境因素等密切相 员均可发表自己的想法，其他小组成员也 关，根本原因分析法可对护理不良事件形 可以在别人想法的基础上提出自己的想 成的多种因素进行分析，从而达到以系统 法；组织者一定要鼓励小组成员发散性的 改善为目的，而非将问题归结于个人行为， 思考，决不批评任何一种想法，使讨论充 使护理人员能够更加深入而且广泛地了解 满乐趣，让大家意识到一个愚蠢的想法也 造成失误的过程和原因，从而改进工作程 可能引发他人想到一个有用的点子。 序以减少失误的发生。所以通过根本原因 (2)因果图法是一种描述一个结果和 分析可以制定出切实可行的工作流程，提 所有可能对它有影响的原因之间的关系的 高护理安全服务质量。 方法。可根据一下三个问题辨别是根本原 2、护理管理者要不断更新观念 因或是促成因子：①当原因不存在时，此 长期以来，我们在设计制定工作系统 问题还会发生吗?②若原因被纠正或排 及流程时多半是假设不会有人为出错。在 除，此问题会因相同因子而再次发生吗? 日常的教育和培训中，也教育护理人员要 ③原因的纠正或排除将仍会导致类似事件 严格执行工作流程，也就是假设护理人员 的发生吗?答“不会”者未根本原因，答 在执行过程中不会出错。所以我们在制定 “会”者则为促成因子。 新的工作流程时，应十分重视提升安全设 这种小组讨论，可根据具体情况采取 计的意识。所谓安全设计，就是使人难以 不同的分析方法，但每次讨论的问题不宜 犯错的一种设计。要求所设计的系统要能 过多，但对每个问题的讨论要尽可能的具 在事前预测出将会发生的过失，及发生失 体深入。 误时如何进行补救，以及早做准备，将不 5、制定、实施工作流程 良事件所造成的影响降至最低。同时还要 可用PDCA管理循环模式，对新的工注意将执行工作流程过程中的“风险点， 作流程进行效果评价。P(Plan)——计 即很有可能会导致失误的因素，在新的工 划，先采用小规模的测试，观察其效果是 作流程设计中排除。 否能够达到预期的目标；D(Do)——执 3、作为管理者应提高倾听的技巧 行，实施计划内容；C(Check)——检在与被访者进行访谈时，要使用目光 查，总结执行计划的结果，注意效果，找 接触；展现赞许性的点头和恰当的面部表 出问题；A(Action)——行动，对总结 情；避免分心的举动或手势；要适时地提 检查的结果进行分析，查找原因对方法措 出意见，以显示自己不仅在充分地倾听， 施进行修改完善；如此循环往复，不断测 而且在思考；复述对方所说的内容；要有 量评估其效果，以确保工作流程不断地完