前后路联合手术在脊柱结核外科治疗中应用.pdfVIP

稳定程度等问题。总结本组治疗结果，我们认为手术方案应个体化，确定一个方案应综合病人的全身情 况、病灶的位置、累及的椎节数目、骨破坏的情况、脊柱的稳定程度、脊髓受压程度、椎旁脓肿情况综 合判断。 胸腰椎多节段脊柱结核的病人全身情况不佳，应以手术创伤相对较小又能达到清除病灶稳定脊柱为 原则。本组病例多数以一个切口完成病灶的清除和植骨内固定，仅2例病灶位腰5椎体，前路病灶清除后 因解剖因素无法完成内固定而采用后路内同定。 关于手术入路的选择，我们认为对胸腰段或是腰椎的结核，椎体破坏合并椎旁脓肿，脊髓受压的， 胸腹联合切口或前入路进行病灶清除仍是首选。本组胸腰椎和腰椎结核病大多数是采用前侧入路清除病 灶。但是随着脊柱外科手术的发展，尤其是后路全脊椎切除的开展，经后路从椎旁两侧进行病灶清除已 成为可能。其优点在于避免了前路的胸膜损伤或血管损伤，后方的固定避免了病灶内植入物感染的危险 性，适用于胸椎或胸腰累及病例，对多节段患者，从后侧进行前方椎体植骨时，必要时可切断一侧的脊 神经根。本组有3例采用经后路清除病灶。对胸椎多节段结核病例，本组采用侧前方入路，侧前方入路对 下胸椎能有效清除病灶，避免前路开胸对患者全身情况的干扰。 对胸腰椎多节段病灶的清除手术，如术中把每个病椎的椎体均切除，势必造成椎体巨大的骨缺损， 对脊柱的稳定性影响更大，且不利于植骨融合。我们认为如椎体不是完全破坏，可保留部分残椎。但在 残椎的处理上，要结合术前CT检查，明确保留残椎的病灶所在，一定要确保病灶刮除，无空洞或硬化 壁，达到正常或接近正常椎体骨质为止，才能达到彻底根治的目的。植骨上可充分利用残椎为植骨块提 供血运和稳定性，将植骨块和残椎用螺钉固定，可增加植骨块的稳定程度并为植骨块提供骨床。 多节段的脊柱结核严重影响脊柱的稳定性。重新建立脊柱的稳定性是保证结核病灶不复发和脊柱功 能恢复的关键。以往有结核病灶放置内植物有造成感染持续存在和复发的顾虑，微生物学和临床研究已 表明在彻底清创的基础上加上强化的抗结核药物治疗，脊柱的内固定并不增加感染的风险，有利于植骨 的融合。本组病例治疗的结果亦支持这一结论。但对一个多节段破坏，稳定性受影响的脊柱，在前路病 灶清除植骨内固定后是否需要后路补充性固定有不同的观点。有人认为补充性后路固定融合能够很大程 度上改善愈后，尤其对于那些病变涉及2个以上椎体的患者。Chen总结32例脊柱结核病人，认为分期的 前路和后路手术，97％随访2年显示骨性融合，脊柱稳定， 结核，在前路清创融合及后路固定融合的联合治疗下，移骨问题及后凸畸形进展的发生率较单纯前路手 术治疗显著减少。但前后路手术增加手术创伤、出血量和并发症。我们认为前路手术清除病灶同时进行 椎间植骨内固定能有效发挥前中柱的支撑作用，随访无脊柱后凸畸形加重病例，无需后路补充固定。 前后路联合手术在脊柱结核外科治疗中应用 孔维清徐建广周蔚张涛付一山 (上海交通大学附属第六人民医院骨科200233) 大量的临床研究表明脊柱结核在有效抗结核药物控制下早期行结核病灶清除加植骨融合内固定术可 以明显缩短病程，提高手术疗效。但是某些特殊部位脊柱结核如上胸椎及腰骶部由于特殊的解剖结构限 制了一期前路结核病病灶加植骨融合内固定术式的临床应用，而对于病灶范围超过2椎体3间隙的脊柱结 核，单纯应用前路内固定系统容易造成术后固定失败，为此我们设计应用后路椎弓根螺钉固定技术加前 路结核病病灶清除植骨融合内固定技术治疗腰骶椎及多节段脊柱结核。 1临床资料 自2003年8月～2006年8月我们应用一期后路椎弓根螺钉固定加前路结核病灶清除植骨融合内固定术 ．62． i竹疗腰骶椎结核6例。多惯段脚嶝椎}^杜8例。jtIlI男8例．女6删，年龄28—54岁，平均386岁，病灶范 骨或人，1．骨机骨融☆术，t)乏m1唧1]后更换铺竹及}术器械．政为经脚、胸膜外或腹膜后前路结核病灶清 除．取骷目或腓甘植H融合，部分患者辅以前j!i}内同定系统．局部放置链霉紊粉剂。术后应用芹烟肼、 利福平、己胺J睥或砒嗪酰峨抗纠一核，定期复商血沉、肝、肾功能及X线摄片。 目J x^ⅧnEf¨##A#目＆#4 目3 x^tn*im日{T日i＆I目4{exmnH十n目UtH§^目 2结果 应用前后路联合f术浩疗腰骶椎6例忠者·F均手术时间182分钟，出血量520毫爿，血沉恢复