创伤后脓毒症预警--亟待解决问题.pdfVIP

创伤后脓毒症的预警——亟待解决的问题 梁华平 王正国 400042 重庆，第三军医大学野战外科研究所 创伤、烧伤与复合伤国家重点实验室 业已证明，创伤后伤道/创面局部感染、肠源性细菌/毒素移位均可导致脓毒 症（sepsis，也有人翻译为全身性感染）。脓毒症被定义为由感染引起的全身炎症 反应综合征（systemic inflammatory response syndrome, SIRS ），是诱发脓毒性休克、 多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome, MODS ）的重要前 提，也是导致创伤患者后期死亡的主要原因。如何降低创伤后脓毒症及 MODS 的发生率和病死率正成为本领域的研究热点和难点。本文着重从创伤后脓毒症预 警研究的发展现状、临床意义、面临的困难与争议及发展趋势作一介绍。 1 创伤后脓毒症预警研究的发展现状 2003 年，参与拯救脓毒症战役(surviving sepsis campaign)行动的11 个学术团 体的44 位专家，推荐了多达40 余项脓毒症的治疗建议[1] 。随着更多的国际学术 组织加盟拯救脓毒症战役行动，之后召开了包括55 位国际专家参加的统一意见 [2] 研讨会，提出了 2008 年国际严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南 。值得向临床 推荐的治疗措施包括早期目标指导性治疗(early goal-directed therapy, EGDT)、低 潮气量通气、小剂量糖皮质激素治疗、严格控制血糖、重组人活化蛋白C(rhAPC) 抗凝治疗、免疫调理方案等。 尽管如此，创伤后脓毒症的发生率及其引发的病死率仍未降低到可接受的水 平。2002 年巴塞罗那宣言提出的五年时间将脓毒症的病死率降低 25% 的目标迄 今并未实现。其主要原因包括两个方面：一方面是脓毒症的确切发病机制尚未充 分阐明；另一方面是该并发症发作凶险、发展极快，一经明确诊断，即使采用目 前最先进的治疗手段与治疗措施也难以遏制其发展进程。如能早期预测创伤后脓 毒症及死亡结局，并对高危伤员实施早期干预措施，则有可能降低创伤后脓毒症 的发生率及病死率。为此脓毒症的预警研究应运而生。 目前主要有以下几类指标可用于预测脓毒症的发生：①心率特征；②营养标 志物；③急性期反应蛋白及细胞因子；④免疫功能指标。主要有以下几类指标可 用于预测脓毒症的不良结局：①常规临床指标；②评分系统；③急性期反应蛋白； ④细胞因子及粘附分子；⑤免疫功能指标；⑥血管活性及免疫调节神经肽；⑦凝 血系统指标；⑧心肌损害标志等[3] 。由于患者发生脓毒症的原因、背景（如年龄、 基础疾病或基础状态）的不同，以至于精确预测脓毒症的发生及其结局十分困难。 就创伤所致的感染/脓毒症而言，其预测研究较少。有学者[4]发现，腹部穿透伤儿 童术后脓毒症发生的相对危险性（relative risk ）2 的因素包括：年龄10 岁、枪 弹伤、腹腔损伤器官数量2 、结肠损伤、损伤严重度评分（ISS ）15 、穿透性腹 [5] 部创伤指数（penetrating abdominal trauma index ，PATI ）15 。另有资料 表明， 创伤患者3~7d 的SIRS 积分是医院感染及住院时间长短的预测指标，持续的SIRS 直致第 7d 将明显增加死亡的危险性（相对危险性为 4.7 ）。对于钝性创伤患者， 早期检测血清C-反应蛋白(C-reactive protein，CRP)和白细胞介素(IL)-6 水平无助 [6] 于脓毒症的诊断 。有文献证实, 多发伤患者外周血多形核白细胞迁移率降低， 其预测感染的阳性预测值、阴性预测值、敏感性、特异性、似然比分别为0.72， 0.93，0.88，0.82，5.0 。提示外周血多形核白细胞迁移率是高度敏感的感染预测 [7] 指标，其早期测定将指导积极的抗感染治疗 。高血糖与创伤患者的高死亡率相 关，高血糖组感染并发症如肺炎、尿路感染、