混凝土试块检验委托单.doc

混凝土试块检验委托单 代号：SSW-2-04-H05C 见证单位 见证卡编号 见证人签名 编号 见证判定 □有见证送检 □普通送检 □监督抽检 □有见证自检 □单位自检 见证人电话 接收人签名 委托单位 委托日期 委托人签名 委托人电话 工程名称 施工单位 检验依据 □GB/T50081-2002普通砼力学性能试验方法标准 □GB/T50082-2009普通砼长期性能和耐久性能试验方法标准 □SL352-2006水工混凝土试验规程 □GB/T 16925-1997混凝土及其制品耐磨性试验方法(滚珠轴承法) □ 拌和方式 □现场自拌 □拌和物厂家 养护条件 □标准养护 □同条件养护 检验项目 □抗压□抗渗□抗折□劈裂□抗硫酸盐□弹性模量□耐磨度□ 试件编号 工程部位 浇筑日期 强度等级 抗渗标号 抗折标号 抗硫酸盐等级 试块边长（mm） 留样 样品状态 □150 □100 □ □留 □否 □正常 □异常 □150 □100 □ □留 □否 □正常 □异常 □150 □100 □ □留 □否 □正常 □异常 □150 □100 □ □留 □否 □正常 □异常 □150 □100 □ □留 □否 □正常 □异常 □150 □100 □ □留 □否 □正常 □异常 备注 说明：1、请委托人在表格粗线框内按要求填写或选择（在□打“√”），书写要清楚，委托人对所填写内容负责，试样应符合相关标准要求。 2、有见证送检，需有见证人在委托单上签名，见证人对来样的真实性和代表性负责。 3、检验结果以书面报告为准。 4、如委托人需要回执，请复印委托单作为回执单。 深圳市水务工程检测有限公司 地址：深圳市西丽水库内 邮编：518055 电话传真)