湖北省特种作业人员体格检查表.doc

湖北省特种作业人员体格检查表 姓 名 性别 参加工作时间 照 片 身份证号码 作业工种 既往病史 五 官 科 眼 裸眼视力 左： 矫正视力 左： 矫正度数： 医师意见 （签字） 右： 右： 矫正度数： 其他眼病 辨色力 色盲□ 色弱□ 耳 听力 左： 公尺 耳疾 左： 右： 公尺 右： 鼻 嗅觉 鼻及鼻窦疾 病 外科 身长 公分 体重 公斤 皮肤 医师意见 （签字） 四肢 关节 平趾足 内 科 血 压 毫米汞柱 心率 （次/分） 医师意见 （签字） 器质性心脏病□ 癫痫病□ 精神病□ 癔病□ 美尼尔氏症□ 眩晕症□ 痴呆症□ 震颠麻痹症□ 其它疾病□ 生理缺陷□ 肝 脾 体检结论 负责医师签字： 体检医院：（盖章） 说 明 1、年满18周岁，且不超过国家法定退休年龄。 2、经社区或县级以上医疗机构体检健康合格，并无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颠麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。3、初中以上文化程度。涉及危险化工工艺的需具备高中或相当于高中及以上文化程度，且不得有色弱、色盲症状。 体检日期： 年 月 日