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第六章　内科疾病中的心理问题 第一节　心血管疾病中的心理社会问题 　　心血管功能改变作为情绪反应的整合部分已为人们所熟知。人们常把心脏称为“焦虑的专门器官”。情绪应激参与心血管疾病的发生在文献上早有报道，但由于情绪应激概念模糊，难以用单独的量度来确定。Taggart等的研究表明，各种情绪应激都可以引起心动过速，主要是通过β-肾上腺素能机制；但在体验，甚至预期疼痛发生的情境下，却可引起心动过缓。这是由于在这种情境下明显占优势的迷走神经活动可以掩盖增强了的交感性活动。 　　近二十年来，对冠心及高血压病中的心理社会因素进行了广泛的研究，积累了不少资料。近来来对致死性心律失常的心理因素也日益予以重视。 　　专栏6－1 情绪对心脏的效应 　　情绪应激与粥样硬化病变有关，还涉及心绞痛、心律失常与猝死等心脏急症。为探索这一关系，以心率、心电图波形及血中儿茶酚胺浓度为指标来定量地评定不同类型和强度的情绪对心脏的影响。 　　（一）轻度情绪（在城市中驾驶汽车）的影响 　　在伦敦驾车可引起一定程度的心动过速，正常人与冠心患者相似。在高速公路上驾车，峰值心率在120－140次／分之间，口服β阻滞剂心得平使心动过速消失。 　　3名正常人在实验中呈现轻度ST－T改变（T波压低或平坦）。曾报道一名21岁女性在伦敦公路上驾车时，因焦虑和害怕，引起心动过速，并有T波平坦，在给心得平后，T波转为直立但仍有心动过速。 　　（二）中度以上情绪（对公众演讲）的影响 　　7名冠心病病人与8名正常被试者作两次研究，一次服安慰剂，另一次服40mg心得平（均在演讲前一小时服用））。未服β阻滞剂者，演讲时均有一定程度的心动过速，最高可达180次／分，正常心脏组与冠心病组差别不显著，用药后两组心动过速均受抑制。 　　（三）强烈情绪的影响 　　1.驾驶赛车 赛前15分钟（10人）平均心率160±10.8次／分。比赛时，最小179±13.7次／分。在10分钟到1.5小时的赛程中心率一直维持在高水平，比赛结束后一分钟内就恢复正常。 　　在另一组拟比赛中测得用安慰剂组的最大心率平均为160±13.1次／分，口服β阻滞剂组为102±8.1次／分。 　　2．跳伞 15名不同经验的被试者作26次观察（每次15分钟，包括跳伞前、后各5分钟），其平均最大心率为：初学者（5人11次），183±6.0次／分；中间者（5人次），186±6.5次／分；有经验者（5人次），159±14.3次／分；全体（15人26次）为175±15.3次／分。 　　（四）血浆中儿茶酚胺的浓度 四种情绪应激前、后的血浆儿茶酚胺浓度（μg/L） 人数 前 后? P值 城市驾车 8? 0.84 1.04 ＜0.01 对公众演讲 21 0.90 1.20 ＜0.01 驾赛车比赛? 7 0.97 1.44 ＜0.05 跳伞 8? 0.93 2.20 ＜0.01 　　(五)情绪与心动过缓 　　一般认为，情绪唤醒引起心动过速，但在某些涉及到证实、体验甚至期待疼痛的情景下，却可引起心动过缓。如牙科手术病人，尽管血浆中肾上腺素水平明显上升，但心率不快，提示此时迷走神经活动占优势而掩盖了增强了的交感神经活动。有人对观看暴力电影的被试者进行研究，也获得类似结果。即在尿内肾上腺素含量增加的同时，其心率却下降到安静时的水平以下，这种现象在循环生理学上称为“增强的拮抗性”（accentuated antagonism），即交感神经的背景水平愈高其迷走神经活动的抑制效应也愈明显（Taggart等，1983。） 　　一、冠心的心理问题 　　（一）Ａ型行为类型 　　行为型式是一种特异的活动和情感的复合体。Friedman及Rosenman通过研究把人的行为型式分为A1、A2、Bx（M）、B3、B4五型。 　　A型行为类型（type a behavior pattern,TABP）是指A1型（我国规定为A1及A2型），具有以下特征：①为取得成就而努力奋斗；②有竞争性；③易不耐烦；④有时间紧迫感；⑤言语和举止粗鲁；⑥对工作过度地提出保证；⑦有旺盛的精力和过度的敌意。B4型则不争强好胜，做事不慌不忙，其余均为过度类型。Rosenman等（1975）发表了西方协作组（WCGS）随访长达8年半的大样本（3,524人）前瞻性结果。发现患冠心病的病人中A型者2倍于B型者。患冠心病的A型者继发心肌梗塞的可能性约5倍于非A型的冠心病患者。西方协作组的这个材料有力提示，TABP与冠心病的发生有关。1988年著名医学杂志New England Journal of medicine对此发表社论，指出近年来研究陆续出现了相反的结果，未能重复西方协作组的结论，例如发现A型与冠心危险的关系受病人年龄、性别和职业的影响；A型与冠心病的患病率有关而与发病率无关；在已有其他冠心病