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广 告 经 营 单 位 广 告 经 营 资 格 检 查 表 （ 年度） 单位名称： 住 所： 许可证号： 邮政编码： 联系电话： 申报日期： 受理日期： 广告经营资格基本情况 项 目 1、广告经营资格审批登记时情况 2、广告经营资格检查时情况 单位名称 广 告 经营机构 经营场所 法定代表人 （负责人） 类型 营业期限 自 年 月 日 至 年 月 日 自 年 月 日 至 年 月 日 广 告 经营范围 广告专业 人员情况 共有 人，其中大专以上学历人数为 人。 共有 人，其中大专以上学历人数为 人。 发证日期 注：1、“经营场所”一栏应填写申请人从事广告经营活动场所的详细地址。 2、“类型”一栏应填写广播电台、电视台、报刊出版单位或者事业单位，不属上述单位的填“其他”。 3．取得《广告审查员培训合格证书》人员名单 姓 名 培训日期 证件名称 证件号码 发证日期 二、广告经营设备情况 设备 情况 设备名称 型号 数量（台） 净价值（万元） 广告经营基本情况 单位：万元 广 告 经营额 合计： 食品 药品 医疗器械 医 疗 汽 车 房地产 农 资 化妆品 招 生 招 聘 家电 服务业 信息产业、金融、保险 服 装 服 饰 其 他 开展公益广告活动情况 公益广告名称 发布次数 获奖情况 五、广告经营单位自查情况 广告经营中有无严重违法广告问题（时间、类别、内容、次数）： 改进措施： 谨此确认，前述所填项目及所附材料真实无误。 单位负责人（签字）： （单位盖章） 年 月 日 广告监督管理机关核查情况 审 核 意 见 签字： 年 月 日 签字： 年 月 日