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附件1 医疗损害鉴定委托书 患方申请人： 地址和联系电话、手机： 医方： 地址和联系人电话、手机： 患者（被鉴定人）姓名： 鉴定机构：温州市医学会 兹有患方与医方就被鉴定人 与 医疗单位的医疗纠纷案件，特申请进行医疗损害鉴定。 委托事项：（请在以下委托事项中请打钩）， 1、医方在诊疗过程中是否存在医疗过错行为（ ）， 2、是否存在医疗损害后果（ ）， 3、医疗过错行为与医疗损害后果是否存在因果关系（ ）， 4、医疗过错行为的责任程度（ ）， 5、医疗损害后果的伤残等级（ ）， 6、对医疗损害患者的医疗护理建议（ ）， 7、其他（ ）。 附件：有关医疗经过、争议要点等另附。 患方申请人： 医方：（盖章） 委托时间： 医疗损害鉴定申请书 患者姓名 身份证号 病案号 申 请 人 姓名 身份证号 与患者的关系 性别 联系电话 邮政编码 年龄 单　位 民族 通讯地址 涉及医疗 机构名称 就诊科室 医疗机构 地址 委托鉴定事由（争议焦点、简要诊治经过及要求鉴定事由）： 申请日期 年 月 日 医疗损害鉴定申请书 医疗机构名称 法定代表人 医疗机构地址 邮政编码 机构代码 医疗机构 地址 鉴定 申请 代理 人 姓名 与医疗机构关系 职称 职务 性别 身份证号 联系电话 年龄 通讯地址 患者姓名 病案号 就诊科室 委托鉴定事由（争议焦点、简要诊治经过，请求鉴定理由，可附页之后）： 医疗机构：（公章） 代理人签名： 日　　期：　　 年　月　日