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特种设备作业人员体检表 姓 名 性 别 文化程度 照片粘贴并盖体检医院公章 出生年月 联系电话 邮政编码 家庭地址 身份证号 作业种类 作业项目 以往病史 □心脏病 □癫痫 □贫血 □脑外伤后遗症 □精神病□严重神经官能症 □慢性骨髓炎 □突发性晕厥 □传染性疾病及其它 □近一年内是否患有不适合本工种工作的疾病 □器质性心脏病 □美尼尔氏症 □癔病 □震颤麻痹 □?吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除 本人确认签名： 以上内容由本人如实填写，请在既往病史项目后的“□”内划“√” 身高 心律 血压 / 视力 左眼 裸视 听力 左耳 轿正 右耳 右眼 裸视 色变 单色识别 轿正 彩色图案及编码 四肢及 躯干 运动 畸形 内科 家属病史：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 传染病接触史　：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 心：　　　　　　　　　　 肺：　　　　　　　　　　 肾脏：　　　　　　 肝脏：　　　　　　　　　　 脾脏：　　　　　　　　　　　 神精系统： 血常规 心肺透视 心电图检查 医院认为有必要时检查，如检查，则需提供化验单； 医院认为有必要时检查，如检查，则需提供检查报告； 医院认为有必要时检查，如检查，则需提供检查报告； 备注 □血常规 □心肺透视 □心电图检查 如已做上述三项检查，医院应在相应的项目上的□中打“√” 体检结论 负责医师签字： 年 月 日 体检单位（盖章） 注：1、如有化验单及检查报告需粘贴于本表；　　　2、特种设备作业人员体检参照见附表。 特种设备作业人员体检参照标准 序号 作业种类 作业项目 健康要求 1 锅炉作业 锅炉操作 身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、突发性昏厥、色盲等妨碍作业的疾病及生理缺陷。 水处理作业 2 压力容器作业 固定式压力容器操作 气瓶充装 3 压力管道作业 压力管道巡护 4 电梯作业 电梯司机 身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、突发性昏厥、色盲、听觉障碍等妨碍作业的疾病及生理缺陷。 5 起重机械作业 起重机司机 身体健康，双目裸眼视力均不低于0.7，无癫痫、精神病、心脏病、高血压、眩晕、突发性昏厥、色盲、听觉障碍等妨碍起重机作业的疾病及生理缺陷 起重机指挥 6 场（厂）内专用机动车辆作业 司机 身体健康，身高1.5米以上（驾驶大型车辆的1.6米以上）；双目视力均不低于0.7（包括矫正视力），无色盲、色弱；左右耳距音叉0.5米能辩清声音方向；心、肺、血压正常；无癫痫、精神病、突发性昏厥及其它妨碍驾驶机动车辆的病症或生理缺陷。 7 特种设备管理 锅炉、压力容器、压力管道管理 身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、突发性昏厥、色盲等妨碍作业的疾病及生理缺陷。 电梯管理 起重机管理 场（厂）内专用机动车管理 注：1、以上标准根据《特种设备作业人员考核大纲》制定，是对特种设备作业人员的最低健康要求。 2、以上标准与上级规定不符的，按上级规定执行。