爱在心里口常开 费用补助申请表.doc

　　愛在心裡口常開　費用補助申請表 申請須知 講授主題限定為「性傳染病防治相關課程」。 每單位最多申請３次，每次以2小時為限。 講師費：每小時補助2400元。 獎勵費係提供「7-ELEVEN禮券」，每場限額5位。 申請者請填妥申請單後連同議程表，並附上「限時掛號」回郵信封，寄至：23142新北市新店區建國路289號2樓240診　陳宛姍　小姐收，俾利回寄資料。 課程結束後，煩請再寄回簽到單、有獎徵答題目、講師費領據、及領獎者資料，以玆證明。 相關問題請電洽(02)6628-9779分機2240　陳小姐。 申請表 申請單位： 負責人（單位主管）：　　　　　　　　 職稱： 申請人：　　　　　　　　 職稱： 聯絡電話： 電子信箱： 郵寄地址： 活動名稱： 舉辦日期：　　年　　月　　日　星期　　　 時間： 課程地點： 預估參與人數： 講師人數：　　　　位 獎勵名額： 講師姓名： 現職： 課程主題： 講師姓名： 現職： 課程主題： （表格請自行複製應用）