爱心医疗救助低保边缘户审批表.doc

爱心医疗救助低保边缘户审批表 县（市、区） 资金单位：元 户主姓名 患者姓名 性别 年龄 与户主关系 患者所患病种 家庭住址 家庭人口 联系电话 家 庭 成 员 情 况 姓 名 与户主 关系 性别 年 龄 身份证号 工作单位 家　庭 经　济 收　入 情　况 种养业收入 工资收入 务工 收入 赡（抚） 扶养费 离退 休金 其它收入 家庭 月总收入 家庭 月总支出 当地低保标准 家庭 月人均收入 月人均收入 占低保标准比例 村居委会 审查意见 负责人：　　 　 年　 月 日 （单位盖章）　 乡镇（街道） 审查意见 负责人：　　 　 年　 月 日 （单位盖章）　 县（市、区）民政局审批意见 负责人：　　 　 年　 月 日 （单位盖章）　 备注：1、低保边缘户标准为当地城乡低保标准的120%。 2、此表一式两份：一份存县（市、区）民政局备案，一份由申请人持有。 3、患者持此表等有关证件材料到省爱心基金会申请医疗救助（赣州、吉安市患者分别到赣州市人民医院和吉安市中心人民医院申请）。 1