申请表填表日期： 年月日.doc

申 請 表 填表日期： 年 月 日 申請學校全名 學校 類別 □公立 □私立 全校新住民學生人數 人 學校地址 縣(市) 鄉(鎮、市、區) 路(街) 巷 弄 號 承辦人姓名 聯絡電話 申請人姓名 身分證號/統一證號 年級班別 年 班 性別 □男□女 出生年月日 民國 年 月 日 申請人連絡電話 (白天) (晚上) 聯絡地址 □□□-□□ 申請身分別 □新住民 □新住民子女 原生國籍別 新住民： 新住民子女 父親姓名： ；原生國籍別： 母親姓名： ；原生國籍別： 三大分類組別 □優秀獎學金 □清寒助學金 □特殊才能獎勵金 □國小：□低年級組 □中年級組 □高年級組 □國中組 □高中組 □高職組 □大專院校組 □碩士生組 □博士生組 已領取其他政府機關及公營事業機關(構)之獎學金，又兼領本要點優秀獎學金者，查核屬實則取消獲獎資格，並追回已領之獎助學金，且於三年內不得再向內政部申請，但低收入戶及中低收入戶，不在此限。 □國小