患者术前病情评估制度和流程.docVIP

成都市东区医院 术前患者病情评估制度及流程 为加强围手术期管理，确保手术质量与安全，有必要对手术治疗病人进行手术前病情、身体健康状况、心理因素、依从性的综合评估，目的是充分了解手术病人所处的状态，对病人做出级别判断和风险评估，使手术医师做好风险防范，有备无患，制定此制度。本制度适用于特殊患者（急危重症患者、严重复合的外伤急诊患者、年龄≥70岁的高龄患者、合并有严重并发症的患者、多器官功能不全的患者、恶性肿瘤中晚期患者、采用新技术的患者等）的手术治疗前评估。 一、患者在住院期间由主管医师、护士进行病情评估，为术前评估打下基础。 二、通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段，明确患者病情严重程度、营养状况、治疗依从性、家庭支持情况、医患沟通情况等，以此为依据制定适宜有效的诊疗方案，保证医疗质量和患者安全。 三、围手术期病人根据身体情况实行9分制评分法： （一）该疾病手术需要性分Ⅳ级： Ⅰ级：不手术将有生命危险者为3分； Ⅱ级：严重痛苦影响生活者为2分；  Ⅲ级：一般功能欠缺者为1分； Ⅳ级：手术毫无意义者为0分。 （二）预期手术效果分3级： Ⅰ级：术后彻底解决问题者为3分； Ⅱ级：术后能基本解决问题者为2分； Ⅲ级：术后解决问题不明显或会带来其它副作用者为1分； Ⅳ级：根本无法解决问题者0分。 （三）手术风险性分3级： Ⅰ级：手术有把握，发生意外可能性不大为3分； Ⅱ级：手术存在一般的危险性为2分； Ⅲ级：手术风险性高，甚至有可能威胁生命为1分； Ⅳ级：虽经手术但仍无成活可能者为0分。 四、评估流程：术前病情评估由主刀医师组织组内全体医生，按评估的标准，对术前病人进行初级评估。 评估标准：总分9分为满分。 1、综合评分5分以下要谨慎进行手术治疗，其中任何一条0分者手术应列为禁忌，家属有强烈要求的因素不在内。 2、综合评分5分而需要手术者，应由科主任填写申请表，提交医务科。医务科组织医院评估小组进行二级术前评估。 3、评估的分数低，证明病人的手术风险也越高。手术科室的医师根据分数，做到如实地向病人及病人的家属交待手术风险，使病人家属明白病人病情的凶险、手术的难度、手术达到的目的、手术成功率及所有的术后并发症、最容易导致病人死亡的主要原因。使病人家属的思路随着医师的思路考虑治疗的后果。交待病情时杜绝夸大病情或轻视病情的态度。 4、二级评估由医务科牵头，组织院内各科临床专家召开会议，除了将患者初级评估情况作为基础因素考虑外，应将本院整体诊疗水平和救治能力结合加以考虑，得出是否在本院进行手术治疗的结论性意见，由医务科书面报告相关科室，科室主任再与患者及亲属交流沟通，求得一致认识，作出决策（含转上级医院治疗、替代治疗、保守治疗等）。 附件：成都市东区医院手术治疗前患者病情评估表 二0一五年三月 修订 成都市手术治疗前患者病情评估表 患者一般情况 姓 名： 性 别： 年 龄： 岁 科 别： 床 号： 住院号： 主要诊断： 联系电话： 手术需要性评分 （得分： ） Ⅰ级：不手术将有生命危险者为3分 ； Ⅱ级：严重痛苦影响生活者为2分 ； Ⅲ级：一般功能欠缺者为1分， ； Ⅳ级：手术毫无意义者为0分， 。 预期手术效果评分 （得分： ） Ⅰ级：术后彻底解决问题者为3分， ； Ⅱ级：术后能基本解决问题者为2分 ； Ⅲ级：术后解决问题不明显或会带来其它副作用者为1分 ； Ⅳ级：根本无法解决问题者0分 。 手术风险性评分 （得分： ） Ⅰ级：手术有把握，发生意外可能性不大为3分 ； Ⅱ级：手术存在一般的危险性为2分； Ⅲ级：手术风险性高，甚至有可能威胁生命为1分 ； Ⅳ级：虽经手术但仍无成活可能者为0分 。 评估医师： 年 月 日 科室评估意见： 科主任： 年 月 日 医院评估意见： 院 长： 年 月 日 其他需要说明的问题： 4.6.2.1