胸腰椎爆裂性骨折研究进展和其治疗选择.pdfVIP

胸腰椎爆裂性骨折研究进展及其治疗选择 劳汉昌马梦昆 昆明医学院第二附属医院 胸腰椎爆裂性骨折解剖上处于胸椎后凸和腰椎前凸的转折点，具有较大的活动度，因此 最容易受到传导暴力造成损伤，最常受累的节段是T10～L2，尤其是T11、L1、L2。该型损伤的 特点是脊梓中柱受累，在轴向应力的作用下使椎体早爆裂样裂丌．椎体后侧骨折片常连同椎问 盘组织突入椎管引起椎管狭窄，导致脊髓或马尾神经损伤。在过去20余年，关于胸腰椎爆裂骨 折的治疗，随着影像学、生物力学的发展，对胸腰椎的损伤机制、病理变化和稳定性的认识有 了很大进展。对胸腰椎骨折的治疗也口趋成熟。但在手术适应证、手术时机、手术方法等方面 的选择上仍有许多分歧。随着对脊柱脊髓解剖和生物力学研究．加深对胸腰椎骨折的认以有助 于合理选择治疗方案。 一、胸腰椎爆裂性骨折的损伤机制 爆裂骨折最早由Holdsworth于70年代提出，它是脊椎不能在特定的短时限内吸收所承受 的能量所致。正常负载时．椎间盘内液体通过多孔的终板流出，吸收能量使虑力重新分布．椎 体刚度大于椎间盘。而创伤时加载速度快，液体来4i及快速分布，椎间盘刚度大于椎体，导致 终板骨折。间盘挤入椎体内．椎体内骨小梁支架结构被挤爪破坏，椎体内压升高产生爆裂性骨 折。国内有人用低中高三种小同能量研究爆裂性骨折发生过程表明，仅在高能晕负荷时爿。产生 爆裂性骨折，而低能最负荷组仅产生上终板的软骨板的断裂。爆裂性骨折的形成除了与所受能 量的大小有关，还与能量的加载速率和椎间盘的健康状况有关，加载速率是控制椎体内液体流 出的一个主要因素。Tran利用相同能量Hi同加载速率的压缩载荷对牛胸腰椎标本进行加载实验， 结果显示，高速加载的标本产生爆裂性骨折，创伤后椎管狭窄率为47．6％面低速加载的标本产 生乐缩骨折，创伤后椎管狭窄率为6．84％。Shirado研究发现．无退变椎问赧在受乖氲外力作 用下，应力主要集中在软骨终板中央偏后，岗边部的麻力水平较低，椎体应力主要集中在椎体 后上缘．而退变的椎间盘应力主要分布在终板和椎体边缘。因此，健康的椎问盘在垂直载荷作 用下产生爆裂性骨折，而退变椎问鼎在外力作用下易产生压缩骨折。 二、脊髓神经损伤与椎管占似的关系， 酾腰椎的功能解剖特点决定了其是脊柱损伤的多发部位。根据Denis三梓理论，胸腰椎 爆裂骨折脊柱至少两个柱的稳定性遭到破坏，椎管形态必然发生变化．椎管内的脊髓或马尾神 经损伤占30—60％。脊髓损伤的原因可分为，脊髓本身所受牵拉伤和骨折移位对脊髓的挤压伤。 胸腰椎爆裂骨折所致的脊髓损伤属于后者，最常见的致压物来自椎管前方的碎骨片和破裂的椎 间盘，外伤过程中致压物的性质、速度、眺最大小以及致压物的轨迹和部位等多种因素均直接 影响脊髓损伤的程度，脊髓损伤与椎管占似之问的关系现在有两种不同的观点： l、神经损伤与椎管的狭窄的百分比：骨折部位早联合相关性，有关研究认为，虽然脊 髓的损伤程度主要取决于外力作用的瞬间骨折块位移，但骨块对脊髓的压迫程度和压迫时间亦 可影响脊髓的损伤程度。Gertzbein]报告胸腰椎爆裂性骨折所致神经损伤与椎管狭窄率无论在 间有显著相关性。成茂华川顾了临床121例胸腰椎骨折，认为在币同的骨折平面椎管狭窄程度 35％、T1230％L140％L255％。 与脊髓损伤成明显相关，并提出了各骨折半面的临界值T1l 2、椎管占位与脊髓损伤程度并无显著相关性：这类观点认为脊髓的损伤程度主要取决于 外力作用的瞬间骨折块位移，椎管瞬间占位程度远远大于伤后占位程度，伤后影像学上的椎 管占位仅反映了致压物伤后静止的位置，远远不能反映致伤的过程和程度。戴力扬进行了无 脊髓损伤、不完全脊髓损伤和完全脊髓损伤与椎管狭窄率相关性研究，发现脊髓损伤程度与 椎管狭窄无显著性相关。Panjabi的实验表明椎管动态侵犯率比静态下测量值高85提示脊髓 在瞬间损伤远远大于静止状态下的压迫伤。 三、治疗 胸腰椎爆裂性骨折造成椎体崩解塌陷、椎管受压和脊柱不稳，眙疗目的包括三个方面． 一是恢复或扩大受损的椎管管径。为脊髓或神经的恢复创造条件，■是矫正脊柱畸形恢复压缩 椎体的高度和脊柱正常序列，三是重建脊柱的稳定性使患者能早期活动，减少并发症并为全面 康复训练创造条件对。于无神经症状的患者是否行于术治疗尚有争议。保守治疗的病人cT检查 提示椎管面积或矢状径有一定恢复，Ki