2008“ACCORD”的研究美国解读.docVIP

著名的美国“ACCORD”研究简介 Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) (2011-05-25 22:09:24) 转载▼ 标签： 心血管疾病 accord advance vadt 分类： 美国“ACCORD”研究的结果可以说是糖尿病研究领域的里程碑式的事件，其震撼力不亚于上世纪八十年代美国内分泌专家Reaven提出的Ⅱ型糖尿病及胰岛素抵抗理论。ACCORD的研究结论与以往的研究（如1998年英国UKPDS研究以及与ACCORD同时发表的ADVANCE研究）最大的不同在于宣布了“严控血糖有害”的结论。该研究结果公布后，我国医学界一片“震惊”“意外”“困惑”“失望”“出乎预料”等（真不太理解）；从这些用词可见，医学界的震惊是如何强大，医学界的某些传统理念是如何根深蒂固！但医学界也同时指出：与那些“意料之中”的试验相比，这些“出乎意料”的研究结果对科学的发展可能具有更大的意义。 ACCORD研究是怎么回事呢？ 2008年，第68届美国糖尿病学会（ADA）的年会上发布了关于ACCORD（控制糖尿病大血管风险行动）与ADVANCE（糖尿病和心血管行动，注1）的研究结果，引起医学界一片争鸣。 ACCORD研究结果显示：强化治疗组（严控血糖及血压）的全因死亡率和心血管病死亡率明显高于常规治疗组。这提醒医疗界不能一味追求血糖达标而疏忽病人整体状况！ ACCORD（Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes，控制糖尿病心血管危险行动）试验是由美国国家心脏、肺和血液研究所(NHLBI)、国立卫生研究院(NIH)资助，国立糖尿病、消化和肾脏疾病研究所(NIDDK)提供研究附加支持的一项大型临床研究，分为降压支、降脂支与降糖支三部分。其降糖支试验旨在评估对型糖尿病患者强化血糖控制（糖化血红蛋白6%）是否比标准血糖控制（7.0-7.9%）更大程度的减少心血管终点事件的发生。该试验采用随机化、多中心、双重2x2析因设计，共入选10251例高危中老年型糖尿病患者，所有受试者均被纳入降糖支试验。其主要终点为首次发生严重心血管事件，包括心血管死亡、心肌梗死或非致命性卒中。二级终点为其他心血管终点事件、微血管事件、健康相关性生活质量以及治疗方案的效价比。原计划随访5年。平均随访至4年时，强化血糖控制组患者糖化血红蛋白平均达到6.4%，标准治疗组平均为7.5%。然而，强化血糖控制组每年每1000例患者比标准治疗组却多发生3次死亡事件，因此研究组织者决定提前终止(3.5年)降糖支试验。其他两部分研究（降压支与降脂支）仍继续按计划进行。 ACCORD和ADVANCE研究，让我们认识到型糖尿病合并血管病变是极具复杂性的。有证据提示：型糖尿病和动脉粥样硬化所致的心血管疾病有着共同的发病基础，氧化应激以及炎症是二者“共同的土壤”，而餐后高血糖、高血压、高血脂是导致氧化应激的重要因素。糖尿病的发现，只能意味着血管事件的危险性增加，而单纯的控制血糖，并不能从根本上降低血管事件的发生。从而进一步说明型糖尿病的治疗要综合干预，才能全面受益，减少各种并发症的发生。其中包括：生活方式干预、戒烟、戒酒、降糖、降压、降脂、控制体重等综合措施，才能改善糖尿病患者的预后。特别强调不能把血糖降得过低！ 流行病学研究提示，高血糖可以显著增加患者心血管系统危险性，因此，长期以来许多学者坚信将型糖尿病患者血糖水平控制在正常或接近正常的水平有助于减少心血管并发症的发生。然而ACCORD降糖治疗试验却发现，以HbA1c＜6%（糖化血红蛋白）为目标值不仅未能更多获益，反而使其死亡率显著增加。这一结果提示流行病学资料与临床研究结果之间可能存在很大的不一致性。实际上除了此研究外，于1998年公布的英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）以及2008年揭晓的ADVANCE）和退伍军人糖尿病试验（VADT注2）均未能证实强化血糖控制可以降低型糖尿病患者大血管事件的危险性，但相关不良反应事件（如严重低血糖与体重显著增加）却显著增多。这些研究提示我们需要重新思考现行的血糖管理策略！ 注1： ADVANCE 试验项目由澳大利亚政府国家健康与医学研究委员会 (National Health and Medical Research Council) 经严格同行评议后立项资助，由一个医学研究协作组进行设计、管理、监控、分析和报告。此项研究的实施过程中没有资助企业的参与，负责最终审批研究结果报告的管理委员会也没有资助企业的代表。ADVANCE 试验的第一部分研究了使用固定搭配的培普利与吲达帕胺强化降压的效果。研究结果于2007年公布。ADVANCE 试验的第二部分研究了采用基