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2004年中华医学会全国麻醉学术年会知识更新讲座 异氟烷脑保护研究进展 朱斌 叶铁虎 中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院麻醉科(100730) 摘要缺血性脑保护研究中，异氟烷是得到最多关注的吸入麻醉剂。本文从异氟烷作为麻醉 剂及预处理药物用于脑保护研究的不同方面，分别介绍了异氟烷对缺血性神经损伤的若干影响及 相关机制，并探讨了异氟烷麻醉脑保护与异氟烷预处理脑保护的相互关系。 关键词异氟烷；脑保护；预处理 与巴比妥类药物类似，吸入麻醉剂在EEG形成等电位前呈剂量依赖性抑制脑电活动，此时 的麻醉药浓度多在1．5～2MAC之间。随着脑电活动的抑制，脑代谢率进行性降低，当EEG等电 位时，代谢率降低近50％。同巴比妥类药物相比，它们对心血管抑制较轻而且更容易从机体清除。 因此，吸入性麻醉药有可能作为脑保护剂在临床上得以应用。但是氟烷和氨氟烷是两个例外。氟 烷吸入浓度需要达到4MAC时才能形成EEG等电位抑制，这在临床显然不可行。此外，如果在 诱导前不进行过度通气，氟烷还会因扩张脑血管而增高颅内压。氨氟烷因其可产生惊厥样EEG(在 过度通气时更易发生)，因而难以作为脑保护剂使用。目前还很少见到有关地氟烷对缺血性神经 低氧耗从而改善氧合并减轻组织酸中毒。作为临床广泛应用的吸入麻醉剂，异氟烷脑保护研究得 到了最多的关注。 一、异氟烷麻醉的脑保护研究 1．阳性结果的保护研究： 早在80年代初期，就有研究观察到，临床应用浓度的异氟烷可以明显降低脑新陈代谢率， 因而推测其可能具有神经保护效应。异氟烷能够使遭受低氧损伤的小鼠存活时间延长，而接受异 氟烷麻醉的实验犬在经历失血性休克后，其大脑ATP浓度要明显高于对照组犬。对经历大脑不全 缺血的大鼠，异氟烷麻醉明显比笑气麻醉改善神经学结局。而对于接受颈动脉内膜剥脱术病人， 异氟烷可以降低其出现缺血性EEG的频率。 2．阴性结果的保护研究： 然而许多实验并没能观察到异氟烷对缺血，缺氧神经损伤的保护作用。一项在狒狒上比较异氟 烷、硫贲妥钠以及芬太尼．笑气三种麻醉方式(药物)对大脑中动脉短暂阻断影响的研究中，异氟 烷组的神经学结局明显要不如硫贲妥钠组，即使同芬太尼．笑气组比较，其神经学结局也相对较差 (P=0．07)。在另一灵长目动物猴子接受大脑中动脉阻断并实施控制性低血压的模型中，异氟烷 组与硫贲妥钠组的神经学结局也没有统计学意义。这些阴性结果的可能解释是，降低大脑代谢率 不足以或不能对缺血神经组织产生保护作用；也有认为早期那些获得阳性保护效应的实验设计本 身就存在许多问题，因此其结果的可信度自然也就大大降低。另一个可能的原因就是，在比较两 种麻醉药的脑保护效应时，两组动物都必须接受麻醉，只有在对照药物只能产生麻醉效应而同时 又不具备脑保护效能时，才有可能比较出所研究药物(如异氟烷)的保护效果。如果两组麻醉剂 在特定实验模型上都具有保护效应，即使阴性的实验结果也不能否定所研究药物的脑保护作用。 目前在特定的研究脑缺血，缺氧损伤模型上，还没有公认的只产生麻醉效应又没有脑保护效应的麻 一33l一 2004年中华医学会全国麻醉学术年会知识更新讲座 醉剂。 通过大鼠单丝大脑中动脉阻断技术(即通过颈总动脉利用尼龙单丝结扎Willis环)改进了脑 缺血模型。这种相对无创实验模型是在麻醉状态下结扎大鼠大脑中动脉，实验完成后，大鼠将很 快清醒并完全从脑缺血损伤中复苏。在该模型下，异氟烷麻醉组大鼠脑梗死面积较芬太尼．笑气组 及清醒动物组降低近50％【2】。在该研究中，已经尽可能地排出了影响到脑生理功能的非麻醉药混 杂因素，因此异氟烷的保护效应似乎又得到了验证。 3．异氟烷麻醉脑保护机制： 如果说异氟烷具有保护效应，其形成机制是怎样的呢?在神经缺血／缺氧期，细胞外兴奋性氨 基酸堆积，而异氟烷可能就是通过抑制其产生的兴奋毒性来形成神经保护效应的。Faberowski等 口1研究观察到，异氟烷可以减少缺血时神经元释放兴奋性氨基酸，延迟凋亡发生，这可以为进一 步治疗缺血／缺氧性神经损伤提供“时间窗”。离体的研究【4】还证实，异氟烷具有拮抗谷氨酸受体 的作用，这可以有效减弱Ca2+内流。异氟烷还可能通过激动丫一氨基丁酸受体、上调^r．氨基丁酸