福州市房屋抵押登记申请表（抵押权设立登记）.doc

福州市房屋抵押登记申请表（抵押权设立登记） 姓名（名称） 联系方式 登记机构询问事项 申 请 人 情 况 抵押权人 1、本次申请事项是抵押双方真实意思的表示； 2、本次申请事项及提供的材料真实、合法、有效； 3、抵押权人对本次申请的房产情况已充分了解，并已实地勘查，申请抵押的房屋没有发生拆改建，申请人对此无异议； 4、申请自建房抵押的，抵押权人对土地证与产权证上记载坐落地址不一致的，已实地勘查核实确系同一标的物；对土地证范围内部分房屋及相应土地使用权抵押的，抵押双方确认如今后涉及处置抵押物，同意同一厂区范围所有土地和所有建筑物一并处置，无异议； 5、抵押权人保证抵押人及其共有权人（或其代理人）在所提供的申请材料（含本申请表）中的签章、按手印的过程均在本抵押权人监督之下进行，确系其真实意思的表示，本抵押权人同意接受该抵押物作为担保； 6、抵押物价值已由本抵押权人和抵押人审慎协商确定，因抵押物价值可能产生的信贷风险由本抵押权人承担； 7、申请人已知悉《福州市房地产交易登记中心关于进一步明确房地产抵押登记内容及相关事项的告知函》（榕产登交函〔2010〕514号）有关内容。 申请人（被询问人）若对以上询问内容无异议，请签字或签章确认 抵押权人（签章） 抵押人（签章） 申请（询问日期）： 抵押人 债务人 申请内容 抵 押 物 范 围 房屋坐落（按产权证填写至幢、单元） 房屋所有权证号 设立登记内容 债权担保 方式 被担保债权数额 （按抵押合同填写） 一般抵押权 □单一房地产 抵押担保 主债权数额为 □混合担保 \ 最高额抵押权 □单一房地产 抵押担保 □最高主债权数额为 □最高债权数额为 □混合担保 \ 填写说明： 1、抵押当事人认真填写并核对抵押登记申请表内容，因登记申请表内容与主债权合同、抵押合同不一致而产生的信贷风险和法律责任，由抵押当事人承担。 2、如有疑问可致电本地房地产登记机构询问。联系电话：座机电话号码 2014年11月版