社区健康档案的建立与管理.pdfVIP

全科护理2009年8月第7卷第8期上旬版(总第151期) 社区健康档案的建立与管理 魏雪珍，杨丽娟。王贤美 摘要：阐述社区健康档案的定义、基本内容，介绍社区健康档案的建立与管理措施。 关键词：健康档案；社区；建立；管理 中图分类号：R473．2文献标识码：C doi：10．3969／j．issn．1674—4748．2009．22．071 当前，随着国家对医疗卫生工作的高度重视，发展社区医疗 档案的建立和管理。以我院为市级社区卫生中心，社区卫生服 服务已提到重要日程，发展社区卫生服务是为了解决群众看病 务站8个，覆盖人口4．5万人，社区健康档案已有7826份。 难，看病贵问题，为群众提供廉价、便捷的医疗保健服务。发展 2．1 健康档案的建立可参考住院病例的模式 准备一个独立 社区卫生城市服务体系是医疗改革的必然趋势，而建立健全社 的档案柜，并按照健康档案中所涉及的内容进行分格，每个格子 区卫生服务健康档案，在发展社区卫生服务中尤为重要，在全科 对应一种内容的健康档案纸。当居民建档时，根据需要抽取格 医疗服务，教学和科研中，社区健康档案具有不可忽视的作用。 子中的档案纸，建立档案。当居民有更多方面的健康需要或开 1社区健康档案 展其他健康服务项目时，将增加健康内容设计成页，记录后放入 1．1定义社区健康档案是记录社区、家庭、居民个人健康信 居民的健康档案中，由于居民的迁出或死亡档案设计要考虑到 息的系统化材料，它为社区卫生工作人员提供系统、完整的健康 档案的存档。 相关数据，帮助社区工作人员掌握所在社区群体的健康状况，了 2．2 居民健康档案个人隐私信息保密 居民健康档案涉及个 解社区主要人群主要健康问题的流行病学特征，为筛选高危人 人隐私，社区卫生服务机构应该建立健康档案信息，使用审核登 群，开展疾病管理，采取针对性的预防措施打下基础，档案的数 记制度，做好信息保密工作。健康档案原则不准其照顾以外的 据信息采用卫生行政部门统一编制的健康档案格式和社区卫生 人阅览或拿取，以保证病人的隐私权力，在病人转诊时通常只写 服务信息管理系统，以实现对社区居民的健康信息的动态管理 转诊单，提供有关数据，只在十分必要时才把档案转交给会诊医 和在辖区范围内信息交换和共享，为社区卫生服务的进一步完 生。 善提供保障[1]。 2．3综合质量检查及考评对社区服务站所管病人设立家庭 1．2基本内容社区居民健康挡案在内容上分为个人健康档 病床，并建立完整的病例．把首次接诊情况、用药情况以及上门 案、家庭健康档案和社区健康档案[2]。个人健康档案在全科医 服务记录都应记录完整，由上级医院设立考评小组，并按照新出 疗中应用十分频繁，使用价值也最高。家庭健康档案则根据实 台的《医疗事故处理管理条例》《医疗文书书写规范》等要求，定 际情况，建立和使用形式不一。目前社区健康档案在全科医疗 期统一对社区卫生服务的病例资料、健康档案等综合质量进行 服务中没有被给予更多的统一要求，主要用以考核医生对其所 检查，指导要求对社区病例档案与住院病例一样严格管理。 在社区的居民健康状况和社区资源状况的了解程度，考查全科 3社区健康档案的管理 医生在病人照顾中的群体观念。①个人健康档案的内容：主要 3．1 动态管理居民健康档案 向建立档案居民发放全科医疗 包括病人个人的基本资料、健康问题目录；病情流程表、问题描 就诊卡，上面注明家庭健康档案和个人健康档案编号。居民在 述及进展记录、周期性健康检查，是运用格式化的健康检查表， 每次就诊时必须携带全科医疗就诊卡，医生利用就诊卡提取对 转会诊和住院记录，慢性病病人随访，化验及辅助检查记录；② 应的健康档案，获得关于病人及家庭的健康信息，并记录本次就 家庭健康档案的内容：包括家庭的基本资料、家系图、家庭评估 诊过程时所发现的