26章治疗CHF的药物1-ym.ppt

第二十六章 治疗心力衰竭的药物Drugs used in heart failure 滨州医学院药理学教研室 心力衰竭（heart failure，HF），又称充血性心力衰（congestive heart failure），在静脉回流正常的情况下，由于心排出量绝对或相对减少，而不能满足机体代谢需要所致以循环障碍为主要病理过程的综合症。 第一节 CHF的病生学和治疗药物分类 一、CHF时心肌功能及结构变化 （一）功能变化： 力↓、HR↑、前后负荷↑、耗O2↑、 心肌收缩与舒张功能障碍。 （二）结构变化： 心脏重构(cardiac remodeling) 心肌细胞肥大、凋亡 细胞外基质↑→心肌组织纤维化 二、CHF时神经内分泌变化 1、交感神经系统活性↑ 2、RAAS活性↑ 3、精氨酸加压素（AVP）分泌↑ 4、内皮素（ET）↑ 5、心房利钠肽（ANP）和脑利钠肽（BNP）↑★ 6、肾上腺髓质素（AM）↑★ 三、CHF时β受体信号转导的变化 1、β1-R下调 2、β1-R与Gs蛋白脱耦联或减敏 Gi蛋白数量↑活性↑ Gs/ Gi比值下降 对β1-R激动药的反应性降低 3、AC活性↓→cAMP↓→Ca2+↓ 4、G蛋白耦联受体激酶活性↑ 第二节 RAAS抑制药 一、ACEI 卡托普利 依那普利 苯那普利 作用机制： ④血流动力学影响 外周阻力↓、CO↑、HR略↓、LVEDP↓ 肾血流量增加 ⑤抑制交感活性 AngⅡ↓→NE释放↓和交感中枢抑制 ⑥其他：恢复β受体数目、Gs蛋白↑、AC活性提高、血中儿茶酚胺和AVP含量降低 【临床应用】 对各阶段CHF均有益，延缓病程进展。 二、AT1-R阻断剂氯沙坦 (losartan) 缬沙坦 (valsartan) 1、作用与ACEI相似 2、不引起咳嗽及血管神经性水肿 3、与ACEI合用，可提高疗效。 三、抗醛固酮药 螺内酯 作用机制： 1、排钠利尿 2、抑制心血管的增殖重构 3、NE游离浓度降低，减少NE诱发的冠脉痉挛和心律失常。 1、利尿→降低血容量→前负荷降低，改善心功能和减轻水肿 2、排钠→外周血管扩张→后负荷降低。 3、高效利尿药扩张血管床→减轻肺淤血和降低左室充盈压。 【临床应用】 1、轻度CHF：单用噻嗪类 2、中、重度CHF：高效或中效合用保钾利尿药 3、CHF急性发作，肺水肿或全身严重水肿：静注呋塞米。 注意： 1、切忌大量使用：明显减少血容量，反射交感N兴奋，肾血流量减少，器官供血不足，心衰恶化。 2、低血钾诱发心律失常。 第四节 β受体阻断药 美托洛尔 卡维地洛 20世纪70年代中期开始应用 大量研究证实，β1受体阻断药若无禁忌证 对CHF合用地高辛、ACEI 、利尿药能明显改善症状，降低死亡率。 【治疗CHF的机制】 1、拮抗交感活性 ①阻断心脏的β1- R→拮抗过多儿茶酚胺对心脏的毒性作用 ②阻断肾脏的β1- R →RAAS活性↓，防止高浓度AngⅡ对心脏的损害。 抑制心肌重构，降低心脏的前后负荷 ③上调β受体数目，改善β受体对儿茶酚胺的敏感性 ④卡维地洛阻断α1受体、抗氧化作用。 2、抗心律失常和抗心肌缺血作用 【临床应用】 主要用于扩张型心肌病和缺血性CHF 改善心功能，阻止恶化，减少心律失常和猝死 【注意事项】 初期Bp↓，HR↓，充盈压↑，CO↓ 心功能恶化 1、正确选择适应症，（严重心衰禁用） 对扩张型心肌病所致CHF疗效最好 2、奏效缓慢（3个月） 3、宜从小剂量开始 4、合用利尿药、ACEI和地高辛 美托洛尔 选择阻断β1- R，无内在拟交感活性。 卡维地洛 阻断β1 β2- R和α1-R 清除氧自由基，抑制脂质过氧化反应。 【禁忌症】 严重心衰、窦缓、房室传导阻滞、低血压、支气管哮喘 第五节 强心苷类 常用药： 1.速效类: 毛花苷丙(cedilanide) 毒毛花苷K(strophanthin K) 2.中效类: 地高辛(digoxin) 3.长效类: 洋地黄毒苷(digitoxin) 一、对心脏的作用 1.正性肌力作用 (positive inotropic action) 特点： 1）收缩敏捷,相对延长舒张期 2）增加衰竭心脏输出量 3) 不增加衰竭心肌耗氧量，甚至使其降低 正性肌力作用机制 抑制Na+-K+ ATP酶 2.减慢心率（负性频率作用，negative chronotropic action） ①由于心肌收缩力加强，反射性迷走神经兴奋，交感张力降低。 ②心脏对迷走神经的敏感性增加 心