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编号 No.____—________ 河南省社会办养老服务机构 设置批准审批表 申办单位：__________________________ 申 办 人：__________________________ 申请日期：__________________________ 河南省民政厅 印制 河南省老龄委办公室  说　　明 一、社会办养老服务机构的申办人，要按本表所列栏目认真填写，所填内容要真实无误。 二、本表一律使用蓝色或黑色墨水填写或电脑打印，要字迹清晰、工整。 三、本表内的时间、电话号码一律用阿拉伯数字填写。 四、申办人申请社会福利机构设置批准证书时，要同时提交下列文件： １、申请《社会福利机构设置批准证书》的书面报告； ２、社会办养老服务机构筹办审批表； ３、建设、消防、卫生防疫等部门的验收报告或审查意见； ４、验资证明及资产评估报告； ５、机构的章程和规章制度； 6、管理人员、医疗、护理等专业技术人员的名单、有效证件的复印件及工作人员的健康状况证明。 7、申办人（法人代表）的资格证明文件； 8、审批机关认为有必要提交的其他资料。 五、本表一式三份，申办人、审批部门、法人登记部门各一份。  表一 申请《社会福利机构设置批准证书》的书面报告 关于申请《社会福利机构设置批准证书》的报告 　　 申办单位（人）（签章）： 年 月 日 说明：内容应包括申办宗旨、办院规模、投资方式、服务对象和服务方式及其他有关事项。 表二 社会办养老服务机构基本情况 机构名称 地　址 邮　编 申办人 经办人 电　话 占地 面积 （平方米） 建筑 面积 （平方米） 设置 床位数 注册资金 总投资额 资金来源 用地（房屋）形式 服务对象 服务内容 开户银行 帐　　号 工作人员情况 (数量) 管理人员 医务人员 护理人员 其他人员 表三 建设、消防、卫生防疫部门的 验收报告（审查意见） 建设 部门 意见 （公章） 经办人签名： 主管领导签名： 年 月 日 消防 部门 意见 （公章） 经办人签名： 主管领导签名： 年 月 日 卫生 防疫 部门 意见 （公章） 经办人签名： 主管领导签名： 年 月 日 备注：有关验收报告可另页附后。 表四 社会办养老服务机构工作人员名单 姓 名 性别 年龄 文化程度 职 务 职称或技术等级 备 注 说明：可附页。 表五 机构工作人员身份证及资格证书复印件 说明：可附页。 表六 机构工作人员健康状况证明 说明：可附页。 表七 机构法定代表人情况登记表 机构名称 照 片 姓 名 性 别 民 族 政治面貌 文化程度 出生日期 身份证号 户口所在地 邮　编　　　　　 家庭住址 电　话 人事关系所在单位及职务 电　话 主 要 工 作 简 历 何年月至何年月 在何地何单位 任（兼）何职 本人具备完全民事行为能力，未曾受到过剥夺政治权利的刑事处罚，愿意作为本单位法定代表人，依据法律和章程的规定，行使权利，承担义务。　　　 本人签名：