等级医院中医住院病历质量评分细则.docVIP

高唐县中医院住院病历质量评分细则 科室： 医师姓名 序号 评价项目 标准分 评 价 标 准 评价方法及扣分 扣分及扣分内容 自评分 科评分 住院病案 100分 1 一般项目 1 一般项目填写齐全、准确，楣栏无漏项。 每缺1项、错填1项扣0.1分。 2 病案首页 2 1.病案首页填写齐全、准确、规范。 2.各级医师必须亲自签字，签字齐全，清楚，不能代签。 3.诊断准确、规范，与入院记录保持一致。 1.每缺1项、错填1项扣0.2分。 2.各级医师签名不齐全、不清楚每1项扣0.5分。 3.诊断不准确、规范每1项扣0.5分，与入院记录不一致，扣1分。 3 出院记录或死亡记 录 2 内容完整、准确、规定时间内完成，能反映患者入出院诊断、住院期间诊疗经过、出院（死亡）时情况、出院医嘱等。 内容不完整、不准确扣1分，不能反映患者住院诊疗经过，出院时情况，出院医嘱每缺1项扣1分。 4 入院记录 1 一般项目填写完整，准确。 缺1项扣0.2分。 3 主诉原则20字以内，规范正确、重点突出、简明扼要，能反映疾病特征，能导致第一诊断。 不规范扣2分，不简明扣1分，不能导致第一诊断不得分。 8 现病史：要求围绕主诉，记录患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，按时间顺序书写，并结合中医问诊，记录目前情况。要求内容真实、准确、具体。 内容不完整，缺1项扣2分，与主诉不一致扣3分，内容不真实不得分。  序号 评价项目 标准分 评 价 标 准 评价方法及扣分 扣分及扣分内容 自评分 科评分 4 既往史：回顾既往健康和疾病情况。记录要 未记录不得分，缺1项扣0.5分，记录不准确1项扣0.2 2 中医四诊记录要求全面、准确。 无中医四诊不得分，缺1项扣0.5分，记录不准确1项扣0.2分。 7 体格检查按照系统循序进行书写，要求记录全面、真实、准确，医学术语规范、条理清楚，不遗漏重要的器官体征，不遗漏诊断疾病的阳性体征和鉴别诊断有关的阴性体征。专科必须有专科检查内容，全面、准确。 记录不全面、不准确缺1项扣0.2分，遗漏重要体征每1项扣1分。 条理不清扣1分。 无专科检查扣2分，记录不全面、不准确1项扣1分。 1 辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果，注明检查时间、检查医院。 未记录不得分，记录不全，缺1项扣0.5分。 3.5 1.初步诊断包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断，要求规范、准确、完整，第一诊断必须与主诉一致，初步诊断为多项时，应当主次分明。 2.补充诊断、修正诊断要及时、准确。原则上记录在入院诊断的左下方。必须由执业医师完成，签名并记录日期。 1.诊断缺1个扣1分，不规范、不准确1个扣0.5分。多个诊断主次不分明扣1分。 2.修正诊断、补充诊断未及时记录扣 2 分，记录不全 1个扣0.5分。 0.5 医师签名要求清晰，可认。 字迹潦草，不易辨认扣0.5分。 5 首次病程记 录 10 1.由经治或值班执业医师书写，在患者入院8小时内完成，急症危重病人，记录日期、时间要到分。 2.病例特点记录全面完整、规范、正确、重点突出。 1.非执业医师书写不得分，记录不及时超过 8 小时扣 2分。 2.不能全面反映病例特点扣2分，病例特点不全面，缺1项扣0.5分。 3.无拟诊讨论扣5分，讨论依据不充分扣2分。  序号 评价项目 标准分 评 价 标 准 评价方法及扣分 扣分及扣分内容 自评分 科评分 3.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断，要求记录全面，重点突出，依据充分4.诊疗计划合理，有中医及专科特色。 4.诊疗计划不合理、无针对性扣2分。 6 病程记录 30 记录及时、完整、准确，能反映患者住院期间整个诊疗过程，更改医嘱、辅助检查结果记录中有分析等。 应反映四诊情况及治法、方药变化及其变化依据等。 未及时完成记录扣1次1分，记录不完整、准确1项扣1 分。缺上级医师查房记录扣 10 分，缺手术记录扣 10分，缺麻醉记录扣5分。 7 特殊记录 10 完成医疗法律法规要求的相关记录如医患沟通记录、各种知情同意书、手术审批书、会诊单记录等，记录完整、及时、准确。 缺一般记录1项扣1分，缺重要记录1项扣2分，内容不合要求1项扣1分，存在严重隐患的记录1项扣5分。 8 相关医疗资 料 6 院内感染、疫情报告及时记录完善。 各种检查报告书写完整、规范、整洁，按