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重症急性胰腺炎发病机制研究进展 温州医学院附属第一医院肝胆胰外科 周蒙滔 致病危险因子 发病机制 病理生理 一、致病危险因子 1.胆道疾病：引起胆总管末端的阻塞或乳头括约肌的痉挛，由于“共同信道”的存在，使得感染的胆汁逆流入胰管，或由于胆胰出口的梗阻引起胰管内高压，均可引起胰腺组织直接损伤或腺泡的破裂而发生胰腺的水肿、出血或坏死，引起急性胰腺炎。 2.十二指肠液向胰管内返流：十二指肠乳头邻近部位的病变，均可引起十二指肠内压力增高，致使十二指肠液逆流进入胰胆管，其内含的肠激肽等物质逐一激活了各种蛋白水解酶和磷脂酶A，从而引起胰腺组织的“自身消化”。 致病危险因子 3.暴饮暴食或过度饮酒： 刺激胰液分泌增加，增加胰液中的胰酶含量，形成小的栓子堵塞小胰管； 使Oddi括约肌痉挛水肿，形成胰管内高压，导致细小胰管破裂，引起“自身消化”； 乙醇被乙醇脱氢酶的作用下生成乙醛，后者对胰腺腺泡细胞的直接毒性作用极大，故酒精引发的胰腺炎比之其它原因引发的胰腺炎更为凶险。 致病危险因子 4.高脂血症： 约20%左右患者有高脂血症，若血脂高于11.3mmol/L极易发生急性胰腺炎； 原因：三酰甘油在胰酶的作用下生成游离脂肪酸，后者对腺泡有损害作用，是胆源性和酒精性胰腺炎之常见原因。 5 .高血钙症： 高血钙则系甲状旁腺功能亢进所致，钙能诱导胰蛋白酶原激活从而导致胰腺的自身破坏。 同时高钙也能导致胰管结石阻塞胰管引起胰管内高压或刺激胰液分泌增加。 致病危险因子 6.创伤： 上腹部钝器伤、穿通伤、手术操作，特别是经Vater壶腹部的操作，如内镜逆行性胆胰管造影（ERCP）和内镜经Vater壶腹胆管取石术等。 7.胰腺微循环障碍： 低血压、心肺旁路、动脉栓塞、血管炎以及血液粘滞度增高等因素均可造成胰腺微循环障碍导致急性胰腺炎。 8.其它因素： 胰腺炎的致病危险因子还有很多，如饮食、感染、药物、高钙血症、妊娠等等。 9.特发性胰腺炎。 二、发病机制 启动急性胰腺炎的机制： 导致胰酶不适时地异常激活 胰酶细胞内激活 胰酶激活后产生的毒性作用 病变加重机制： 微循环障碍 白细胞过度激活 继发细菌感染 遗传因素可能参与发病机制 正常情况保持酶原非活化状态的机制 细胞内的大部分消化酶以酶原形式存在 酶原颗粒中的PH环镜可以维持酶原状态 在胰腺实质与胰管之间、胰管与十二指肠之间以及胰管内胰液分泌压与胆道中的胆汁分泌压之间存在正常的压力梯度，不会发生异常返流 Oddi括约肌和胰管括约肌均有抗返流作用 （一）导致胰酶不适时地异常激活机制 “共同通道”学说 十二指肠液胰管内返流 胰管阻塞与胰管内高压 致病因子对腺泡细胞的直接损伤 1.“共同通道”学说 最早提出、被多数人接受的学说 由Opie(1901)首倡： 因在尸体解剖时见到壶腹部有结石嵌顿 挤压胆囊时可见胆汁反流入胰管内 约78%患者存在共同通道 病理解剖有时可见结石嵌顿在壶腹部 临床上，国内50~70%伴有胆道疾患，且不少发生在胆道疾患急性发作期。 胆胰管共同通道 胆胰管共同通道（2） “共同通道”学说 多数情况下显为胆汁逆流的结果，但却未必是因结石嵌顿所致： 如Schmieden和Sebening(1928)发现壶腹部有结石者仅4.4%； Kelly(1971)发现仅5~8%胆石性胰腺炎病例有壶腹部嵌顿结石。 “结石移动”学说 Acosta(2000)发现： 36例胆石性胰腺炎，其中34例在急性发作期的粪便中找到结石； 结石性质与手术时取出的胆石完全一致； 在粪便中出现结石前可见患者的症状好转及血、尿淀粉酶的下降。 因此推断，“共同通路”说虽属可信，但实际的阻塞因子却未必由于结石嵌顿，而多数是因“结石移动”通过壶腹部时引起了乳头括约肌痉挛所致。 “共同通路”学说还有若干疑问： 壶腹部梗阻情况尽管常见，但未必都有急性胰腺炎发生； “共同通路”在解剖上是终生一致的，急性胰腺炎在儿童却属罕见； 胰腺分泌压高于肝脏分泌压，即使壶腹部有阻塞，胆汁也似难于逆流入胰管； 急性胰腺炎时，胰管内发现胆汁的机会并不多，而在胆管内发现胰液之机会远为常见。 结石通过甚至嵌顿壶腹部却未必引起胰腺炎的原因： (1)胰管直接注入十二指肠，解剖上不存在“共同通路”。 (2)80%存在共同通路，其中56%其长度小于5毫米；而一般认为至少应有5毫米长，胆汁才有逆流入胰管的机会，否则胆汁将直接排入十二指肠。 (3)无论胆汁反流或胰液积滞所造成的胰管内压力，必须达到相当高度才能导致胰腺腺泡的破裂和胰液的外溢，从而引起急性胰腺炎；换言之，胆管结石经过壶腹时停留或嵌顿的时间必须相当长久，同时嵌顿又必须相当完全，方能引起急性胰腺炎。 （4)一般的胆汁逆流也未必能导致急性胰腺炎；因胆石症患者在术中作胆管造影时，有时也可见造影剂进入了胰管